腰椎间盘突出症,手术还是不手术 三大因素促“腰突症”发生1.腰椎间盘的生理性退变 椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始,纤维环变性、增厚、弹性减小;30~40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。椎间盘没有血液循环、修复能力较差,加之脊柱每年400~500万次的活动频率使腰椎间盘受到来自不同方位的应力,易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。武汉协和医院骨科叶哲伟2.创伤、劳损 外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸,椎间盘后薄前厚,人们在弯腰时,髓核向后方移动而产生反抗性弹力,其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大,纤维环的退变及本身已有的缺陷,髓核就有可能冲破纤维环固定而膨出、突出或脱出。3.受寒 椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少,进而影响椎间盘的营养。同时,肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高,特别对于已经变性的椎间盘,更可造成进一步的损害,致使髓核突出。认识上的六个误区 误区之一:腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后,疼痛也随之消失,也有一些不治自愈。但腰突症引起的腰腿痛必须引起高度重视,因为这种病不仅可以引起腰腿痛,而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力,甚至瘫痪和大、小便障碍,严重影响生活质量。 误区之二:腰腿痛治不好。腰突症的特点是容易复发,尤其是神经功能障碍者,修复过程较长。因此,有的患者认为此病治不好。其实,腰突症治疗的总体效果非常好,通过严格正规的治疗,优良率在95%左右。 误区之三:迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰突症的诊断提供了直接的影像,可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处,进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。其实,CT检查假阳性假阴性并不少见,只做CT检查,非常容易漏诊、误诊。MRI(磁共振)对椎间盘突出的诊断准确率达90%以上,但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者,其诊断准确率常受影响。所以,应结合患者发病年龄,疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。误区之四:迷信某一种治疗方法。腰突症有手术和非手术两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法,每一种具体方法都有其适应证和禁忌证,没有一种方法能“包打天下”。因此,应严格选择病例,根据不同患者的具体病情,由医生来选择合适的治法。 误区之五:对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗,一方面加重了患者不必要的经济负担,另一方面增加了各类手术并发症发生的机会;而把手术所带来负面影响扩大化,认为手术坚决不能做,而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说,膨隆型、不完全突出型的患者,可以通过保守治疗的方法获得治愈;而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者,则只有通过手术的方法才能治愈。误区之六:对诊断上基本概念的误解。应明确两个概念:①椎间盘膨出不等于突出 当椎间盘退行性变,失去弹性的纤维环承受的压力增加,高度下降,纤维环周边膨出,椎间盘直径增大,边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出,而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后,由于外力或积累性劳损的作用,纤维环破裂,髓核突出。②突出不等于突出症 有一部分患者存在腰椎间盘突出,但并无症状。不同节段的腰椎间盘突出刺激或压迫邻近的神经会出现不同的症状,所以在腰椎间盘突出症的诊断上,既要通过检查发现了腰椎间盘突出,还要其与患者的症状相吻合。例如,我们在CT片上发现患者腰4~5椎间盘突出,但患者并无邻近的神经根刺激或压迫症状,就不能诊断为腰椎间盘突出症。卧硬板床休息——急性期的最佳措施 在腰突症急性发作的最初几天,患者的自觉症状十分严重,此时应采取一个既简单,又较为有效的措施来缓解症状,这就是卧床休息。 由于腰突症的发生、发展与负重和体重有一定的关系,所以通过卧床休息,可消除体重对椎间盘的压力,并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压,突出的髓核也就可随之脱水、缩小,使损伤的椎间盘尽早纤维化,使神经根的压力得以消除。此外,卧床休息可避免较大的弯腰及负重,从而消除了加重病情的“隐患”。通过保证充足的卧床时间,能最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张、痉挛。所卧之床最好是硬板床。因为使用过于柔软的床时,人体在自身的重力压迫下,脊柱的生理曲度会发生改变,从而导致腰部肌肉韧带的紧张及痉挛,加重临床症状。而卧硬板床能使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸,侧卧时保持腰椎不侧弯。非手术疗法 1.卧床休息 卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单,但又较为有效的措施,卧床休息是非手术疗法的基础。 2.腰围和支持带 腰围及支持带对于腰椎间盘突出症患者主要目的是制动,可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息,为患者机体恢复创造良好的条件。 3.牵引疗法 牵引疗法是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一,目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。 4.推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分,具有方法简便,并发症少等优点。 5.针灸疗法 针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。 6.封闭疗法 它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。 非手术疗法的优点:安全、简便、无创、病人痛苦少,对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。非手术疗法的缺点:治疗效果相对稍差,见效较慢,治疗不彻底,须把握好病变程度和治疗时机。 非手术疗法治疗三月以上无效,严重影响工作和生活时,应及早放弃而考虑手术治疗,盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。手术疗法1.髓核溶解术在椎间盘内或其附近注入药物,使压迫神经的椎间盘组织溶解、吸收、排出,而解除神经压迫。到目前为止,在髓核化学溶解疗法中被采用的药物主要有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶,这两种酶对椎间盘组织都有很强的选择性,其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速减少髓核的水溶性蛋白质的分子量及黏稠度,使之溶解,而胶原蛋白酶则能溶解髓核和纤维环。此两种酶对椎间盘组织的作用有很强的选择性,主要作用于髓核,它们对椎间盘以外的组织,如后纵韧带、椎体、神经细胞及软骨都没有什么影响。优点:局麻进行,操作相对简单,仅需10~15分钟;不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。缺点:有产生过敏反应可能。有效率为70%左右,但并不适合所有患者,需要有经验的骨科医生严格掌握手术适应症。2.腰椎间盘镜髓核摘除术腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症,切口长仅2~3厘米,不需广泛剥离椎旁肌肉,不干扰正常脊柱的生物力学结构,不影响下腰段的稳定性,患者都可以在术后3~5天下地行走。对伴有骨性狭窄的椎间盘脱出及椎间盘骨化或软骨结节型椎间盘脱出亦能同时手术治疗。优点:损伤小,恢复快,最大限度地保持了脊柱的稳定性。缺点:设备较昂贵,对手术人员的技术要求高。据国内外相关报道,有效率为86-100%。3.腰椎间盘髓核摘除术适合于腰椎间盘突出症的诊断明确,经正规非手术治疗6个月无效者;反复发作症状严重者;突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解,并持续加剧者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。优点:暴露广泛,减压彻底,操作方便,对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。缺点:脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。据国内外相关报道,有效率为92-100%。预防要点1.从地上提重物时,应屈膝下蹲,避免弯腰,加重腰部负担;拿重物时,身体尽可能靠近物体,使其贴近腹部,同时要掌握平衡,不可用力过猛。在长时间的弯腰后,不可猛然直腰。2.床铺不宜过分柔软 ,睡眠时应能保持脊柱的生理弯曲。 3.避免精神过度紧张,生活要有规律,不可久坐,适当体育锻炼,有目的地加强腰背肌锻炼,使肌肉强壮有力,形成“肌肉腰围”,减轻椎间盘的负荷。4.适应四季气候变化,防风寒雨淋,不卧潮湿之地。5.一旦发生急性腰扭伤 ,应适当休息 ,及时治疗。
正当享受着无纸化办公和网络世界的缤纷与便利的时候,您是否注意到这样一个事实:这种静坐少动的工作状态却深受颈肩腰背疼痛的折磨! 在各大办公楼里,抱怨“ 脖颈痛”、“肩膀痛”、“腰背痛”的年轻人越来越多。过去只有中老年人才会患的颈腰椎病,近年来却成为年轻人的“流行病”,成为困扰日常生活的“心腹大患”。尤以文字工作者、网络编辑、教师、平面设计人员、IT从业人员、证券工作者为高发,其中不乏椎体结构性改变的严重病例。 天津医科大学总医院骨科雪原 先来看看颈椎和腰椎的生理特点。颈椎,这七块骨头活动度较大,相互之间以45°连接,第一、二颈椎之间又不存在椎间盘,所有这些都注定了颈椎稳定性较差的特点。腰椎,这五块粗大的骨头承受着躯干的重量,超负荷更易诱发病患。 如果工作时长时间注视电脑屏幕,不良姿势导致整个脊柱处在一个弯曲、变形的状态,整个脊柱的韧带与肌肉都处于缺血和缺氧的环境。如果不注意颈腰部活动,久而久之就容易造成颈、腰椎变形;如果电脑屏幕不处于平视位置,工作时人体长期向一个方向扭转颈部甚至腰部,最容易造成小关节的错位;头部长时间前伸,还会导致颈椎僵直而出现头晕头痛、肢体麻木、恶心呕吐等,严重者还会导致椎间盘突出压迫神经根而致瘫。除此之外,颈肩、腰腿的疼痛症状还与其他生活习惯息息相关,也与寒冷、潮湿等气候变化有关。 要想彻底告别此种疼痛,必须建立正确的生活习惯: ■ 保持良好坐姿。一般采取自然端坐位,胸部保持挺直,头部略微前倾。 ■ 适宜的桌椅高度。如桌椅的高度不恰当,都会使头部过度后仰或前屈,造成颈肩部肌肉劳损。 ■ 避免颈腰部长期处于一种姿势。稍感疲劳时便可离开座位行走,或每隔一个小时做些简单的伸展操,1~2分钟即可,学会自我保健。如果电脑放在侧方的,建议定期左右更换显示器的位置。这些都是预防和缓解颈腰部疼痛的好方法。 ■ 调整合理的睡眠姿势,枕头和卧具松软厚度适宜。 ■ 注意颈腰部保暖。风寒常导致肌肉痉挛、僵硬,从而造成落枕、颈腰椎小关节紊乱和肌肉纤维织炎。 ■ 加强锻炼,增强体质。可通过颈项、腰背功能锻炼,增强局部肌力、颈腰椎稳定性及抗劳损能力
脊柱侧弯的手术治疗的主要目的:一、纠正脊柱侧弯畸形,改善心肺腹的功能,扩大容积,脊柱侧弯可以造成躯干短缩畸形,引起胸腹腔脏器的贮备空间变小。肺功能的影响:胸腔容积变小导致肺发育不全,肺没有足够的空间膨胀,肺张不开,使肺发育不全,但这也与侧弯的轻重有关。一般cobb’s大于70度或胸段脊柱出现前凸时,会出现明显的肺功能障碍,肺的储备代偿功能较差,这样的孩子容易出现感冒,病程长,迁延时间长,不能参加剧烈体育活动。心功能的影响:心脏在胸腔中的容积受限,不能充分扩张,这样的患者也是cobb’s大于70度或胸段脊柱出现前凸时,表现为不能参加剧烈活动,心率快,多在100次以上。X线片上显示明显的扁平胸。胃肠功能的影响:腹腔容积变小,使胃肠不能充分扩张,挤压胃肠,造成患者饮食差,长期消瘦,体质差,易患病。但是手术治疗并非完美的选择,但是手术治疗是目前脊柱侧弯无奈而有效的选择。二、增强信心,改善孩子的未来和命运。从长远来讲,侧弯本身并不重要,重要的是孩子的未来。患者一旦有躯干的畸形,造成心理压力大,易患自闭症,性格孤僻、易烦躁,不愿意与人交往,和别人相处沟通的能力降低,对孩子的未来:择偶、就业、就学、收入、社会地位等都有深刻的影响。在北美70-80年代,对脊柱侧弯手术和非手术的患者进行了大量的前瞻性的随访调查研究,调查对象包括脊柱侧弯的患者,经过10-20年后随访对比,发现脊柱侧弯行手术治疗的患者无论从生活质量、教育程度、社会地位、经济收入、职业的满意度、婚姻家庭、兴趣爱好、交往沟通能力均较非手术治疗的患者明显提高。(调查为大样本普查,不涉及个案)。通过本人脊柱侧弯术后病人的随访,脊柱侧弯手术治疗对改善患者的心理状态尤为关键。不少家长来信讲述,出院后他的孩子未做手术之前,放暑假,从来不出去和同龄人玩,怕人笑她,整天闷在家里,不爱说话。而做完手术后患者像变了个人似的,性格开朗,上课勇于回答问题,寒暑假经常出去到同学家玩,喜欢交往,从性格及身心有了积极向上的变化。IdiopathicScoliosis最常见的发病年龄是10-16岁之间,因为脊柱畸形是会随着脊柱成长而持续加剧的,所以越早发现、越早求医、治愈率就越高。通常,医生会通过病人的家族史、发育情形、神经系统检查、躯干对称度量以及Adam’sTest做为初步诊断。再通过脊柱X光造影检查以确定脊柱弯曲的位置、弯曲的程度,也同时确定脊柱的发育程度(RisserSign),最后综合所有情况决定治疗的方法。另外,医生会利用脊柱X光片以Cobb氏量角法(Cobb’sAngle)来测量脊椎侧弯的度数,一般来说10度以内临床上不列为脊柱侧弯,侧弯角度大于10度才称为脊柱侧弯症。而10-20度是轻度侧弯,20-40度为中度侧弯,40度以上是重度侧弯。而一般上,10-20度脊椎侧弯病患,医生会以较保守非侵略性的方式治疗,包括运动、物理治疗以及每6个月X光追踪检查等。20-40度脊椎侧弯病患,医生可能仍以保守方法治疗,包括运动、物理治疗、脊椎关节矫正,但需每4个月X光定期监控,因为恶化的机会较大,除了保守治疗之外会配合穿戴矫型背架(Bracewear)。(尤其是发育未完成者)。(见图六)40度以上脊椎侧弯就属较严重病患,因病情若急速恶化,会严重压缩胸腔影响心肺等器官。一般上需要采用手术治疗。(但需考量患者是否已完成发育)。总之,倘若无法使用保守疗法来矫正或维持脊柱侧弯症,就必须考虑以手术疗法来矫正及抑制侧弯的恶化。以下是接受手术治疗的条件:恶化快速的进行性脊柱弯曲躯干畸形严重(无论脊柱成熟与否)严重的疼痛(尤其是年龄较大病患)面临心肺功能衰退遗传性的重度脊柱侧弯家属及病患对外观仪表的要求总之,在原发性脊椎侧弯症(IdiopathicScoliosis)的病况中,如果配戴了矫型支具病患的脊柱弯曲程度还是超过40-50度,便需要采取手术治疗。此外,采取手术的考虑因素也包括弯曲的模式,躯干的不平衡和骨架的成熟度。手术治疗的目的是要尽量把畸形矫正,同时通过脊椎侧弯症内固定矫正术(instrumentationsystem)和脊椎椎体融合术(spinalfusion)来预防脊椎的弯曲继续恶化。为了防止弯曲恶化,手术会将弯曲部分脊椎的软垫组织取出,再以坚固的骨骼方块填补并融合进去以建立较呈直线的脊椎。而固定矫正系统所采用的固定器材包括连结杆、椎板钩、金属线和椎弓根钉。特发性脊柱侧弯的治疗原则对于特发性脊柱侧弯,治疗上应根据畸形发展时年龄、发展速度、侧弯度数、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡及未来发展趋势等因素,选择非手术和手术治疗。但总的治疗原则为在青春发育终止前尽可能地选择非手术治疗;遇到必须在此前手术的患者,我们也应先采取非手术治疗方案以推迟手术年龄。非手术治疗是治疗脊柱侧弯的早期手段,目的是防止脊柱侧弯加重,避免胸廓畸形发育,避免出现心肺胃肠泌尿生殖系统等严重的内脏刺激症状。其方法有很多种,如正骨、按摩、理疗、悬吊牵引、支具等。手术治疗是针对非手术治疗效果不好、脊柱侧弯度数过大出现明显内脏刺激症状的患者,以cobb角40度作为选择手术治疗的标准。但实际上,医生是否决定选择手术及采用何种手术方案,还要考虑患者的骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊柱的旋转、累及的脊柱数、顶椎与中线的距离,特别是外观畸形和躯干平衡等因素。
随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭,然而创伤特别是脊柱脊髓 损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现,其发生率并未减少。当 今脊柱脊髓损伤在全球呈现:高发生率(美国 3.0 ~ 3.5 / 10 万,中国上海 13.7 / 100 万)、 高致残率(全瘫为 67% )、高耗费( 5 ~ 7 万美元/患者/年,美国)、低死亡率、患者主要 为青壮年( 70% 患者小于 40 岁)等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题,因而加强脊髓损 伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。 脊柱脊髓损伤后进行外科干预,早期给予整复、减压、固定与融合,为损伤脊髓神经恢 复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理,其意义是不言而渝 的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤 诱发神经元病理性死亡或凋亡所致,因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外,近十 余年来实验研究及临床实践证明:脊髓损伤后继发性损害的防治神经 . 细胞移植和尽快开始 康复训练对功能恢复的重要性,显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在 1999 年美国治疗截 瘫迈阿密计划 (Miami project) 科学主任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提 出了对脊髓损伤患者的五步治疗法( Five steps to a cure ),并倡议脊柱外科医生对脊髓 损伤患者尽可能按此法执行。即( 1 )注射大剂量的甲基强的松龙( give methylpsed nisol one ),( 2 )根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施( Surgical interventions and Ne uroprotection ),( 3 )实施雪旺氏细胞移植,( 4 )克服再生屏障( overcoming barriers for regeneration ),( 5 )尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和 临床医生的认同。因此,我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性 一、药物治疗 脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在,目前主要集中于脊髓损伤后继发 性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。 急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在,他 们并未死亡,但若处理不及时或处理不当,原发性损伤后,随之而来的继发性损害则可造成 脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定,是不可逆的。而继发性损害则 是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程,人们研制出 许多药物,以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害,或以期促进神经轴突的生长,这也是 脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜( DMSO )、东莨菪碱、钠络酮 , 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物 。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为 : ( 一 ) 大剂量甲基强地松龙:激素类制剂在 20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的 治疗,当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究 认为:既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显,主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙 的临床疗效,美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究( the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ),在美国第一次全国脊髓损伤研究 (NASCIS I) 中,对比了每天 100 毫克和每天 1.0 克 甲基强地松龙 (MP) 对脊髓损伤的疗效,发现两组疗效无明显差异,此后 ,在动物试验系统地观察了 MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线,发现 30mg / kg 的冲击 量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS Ⅱ ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后 14 小时以内的患者应用大剂量 MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进 行治疗对比观察。 NASCIS Ⅱ的结果显示,在损伤后 8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者,其神经 功能的改善,在统计学上有显著意义,且在一年后效果仍十分明显,因而促使在 1997 年继续 进行 NASCIS Ⅲ临床研究,限定所有患者都在损伤后 3 ~ 8h 内接收治疗,具体应用方法是:第 一次冲击剂量以 30mg / kg 从外周静脉 15 分钟内滴注完,间隔 45 分钟后,再以 5.4mg / kg / h 维 持 23 小时。在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂,以同样方式治疗对照组患 者,两组患者均在伤后 6 周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查,经三个不同时段 的神经功能检测证明:在伤后 8 小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人,其 神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组,有明显的统计学意义。目前被 认为:大剂量 MP 治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效,包括改善微循环、抑制脂质过氧化、 减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等,被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。其治 疗时间限在伤后 8 小时以内,如在脊髓损伤 8 小时以后应用,不仅效果欠佳,且并发症增加。 然而也有一些作者对该项研究存有质疑,如其分组是否随机合理?统计是否准确客观?认为 所得评分的临床意义尚待商榷等。无论如何,在脊髓损伤早期特别是伤后 24 小时以内应用药 物治疗是应当提倡的。 ( 二 ) 神经节苷脂 : 神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用,在实验研究中 , 外源性神经节苷脂能促进神经突生长,增加损伤部位轴突存活数目。有报道:在临床对急性 脊髓损伤 72 小时内给于神经节苷脂( GM1 ) 100mg / d 持续 18 ~ 32 天,有助于神经功能恢复。 二、脊柱脊髓损伤的外科干预 (一)脊髓损伤的致伤因素:根据影像及病理解剖学研究 , 脊髓神经损伤致伤因素主要 来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致,而实际在骨折形成时,对脊髓致伤的外力有 两种,一是在受伤瞬间,骨折移位对神经组织的撞击,对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤; 另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是瞬间已形成的,不可逆性的动态损 伤,因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。而后者是持续的压迫,则需要尽早解除 。实验研究表明:在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。而 临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变,故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。 尽管如此,椎管受压,外力在继续作用于脊髓神经,是阻碍神经功能恢复的一个重要因素, 必须尽早解除对脊髓的压迫,整复固定重建脊柱的稳定性,为脊髓神经恢复创造条件。 ( 二 ) 脊柱脊髓损伤外科治疗的目的:一是重建脊柱的稳定性,使患者的早期活动,减少 并发症,并为全面康复训练创造条件;二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治 疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容,同时进行坚强内固定与植骨融合。目前更多 的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者,主张及时手术治疗。 ( 三 ) 手术入路选择:手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者 对入路熟悉程度而定。 1. 后路手术:解剖较简单,创伤小,出血少,操作较容易。适用于大数脊柱骨折,对来 自管前方的压迫小于 50% 胸腰椎骨折,如正确使用后路整复器械,可使骨块达到满意的间接 复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压,或行椎椎体次全切除获得半环状或环状 减压。后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。目前常用的整复固定器械:如经椎 弓根螺钉固定系统其固定节段短,复位力强,特别是 RF 、 AF 固定系统可达到属三维、六个 自由度的整复与固定。 2. 前路手术:长期以来施行后路手术,并形成一种传统观念,似乎椎管减压只有通过椎 板切除来完成。既使椎板切除后脊柱稳定性受到破坏也在所不惜。然而由于现代影像学的进 步,可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。影像学显示:绝大多数脊柱 骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方,因而采用椎管后壁解除对脊髓的限制行椎 板切除,并未解除来自椎管前方的压迫。特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏(爆裂骨折 、严重压缩骨折)的情况下,如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏,常使术后 脊柱后凸畸形进一步加重(无论有无内固定),使椎管前方受压进一步恶化,这是过去某些 后路手术效果不佳的重要因素,也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。另外,如爆裂 骨折累及中柱,致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过 50% ,或椎管前方有游离骨块者,由 于神经组织被覆盖在突出骨块的后方,间接复位如不能使骨块前移,而采用后路过伸复位或 “压中间撬两头”的复位方法,会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应 考虑前路手术。 (1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者; (2) 有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨 折, (3) 陈旧性爆裂骨折并不全瘫; (4) 后路手术后,前方致压未解除者; (5) 前方致压的迟 发性不全瘫患者。脊柱脊髓损伤前路手术是近 10 余年的新进展,它可在直视下充分进行椎管 前侧减压,同时完成矫正畸形和固定融合。 前路器械:后路手术主要为间接减压,即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作 用下,借助于后纵韧带的伸展,使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成 的。而前路手术的优点在于:手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物,彻底减压,较满 意的恢复椎管的矢状径,同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线,大块骨在椎体间支撑植骨融合, 以恢复椎体高度,进行内固定,使融合区可得即刻稳定。 ( 四 ) 脊髓损伤修复研究: 脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题,当前修复研究的主要途径是从挽救 ( rescue )受损神经元的迟发性损害和死亡、促进神经元轴突的再生( regeneration )和组 织移植替代( replacement )三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。对脊髓损伤修 复的策略主要采取:( 1 )应用神经生长因子和/或阻断突起延伸抑制物的作用,促进受损 轴突的再生,( 2 )用包含促轴突生长物质的支架( scaffolds )桥接损伤的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍,( 3 )修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性,( 4 )促进残 存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS 的可塑性等几个方面来完成。但这涉及的 内容多范围广,我们应当根据自己的条件 , 对每一策略的可行性掌握正确的研究方向。 三、脊髓损伤修复研究的现状与进展: ( 一 ) 神经元的存活与再生:受损神经元的存活是其再生的先决条件。在去除原发致伤因 素的同时,应用多种手段:如减轻炎症反应、阻断兴奋毒性损伤、减少凋亡发生等,尽可能 使继发性损伤的程度降低到最小;轴突的连续性的中断导致神经元的靶源性营养供给减少和 生理电信号及化学传递功能的受损。针对这两方面的大量基础研究结果,为临床治疗提供了 宝贵线索,包括营养物质的应用、电刺激治疗、与递质传递有关的药物使用等。其中神经营 养因子的应用受到更多关注。经过近 20 年的研究已证明,成年神经元具有再生的潜能,损伤 的脊髓神经元在适宜条件下,可以再生。在促进轴突再生的基础研究中,通过多种技术如细 胞和组织移植,基因治疗、组织工程、瘢痕基质降解、调制免疫反应、细胞内分子信号的修 饰和克服再生抑制等研究,证实成年哺乳动物的中枢神经元在受损后确实可以再生,甚至可 产生靶支配,结果相当令人振奋。但目前还没有资料能提供这些再生神经元具有功能性的说 服力证据,因而它离临床应用还有很大的距离。 ( 二 ) 脊髓损伤后的神经元替代 : 过去 20 年,神经科学工作者探讨了脊髓损伤后促进轴突 再生修复损伤脊髓和恢复运动功能可行性,其中重要的策略必须考虑神经元替代,除了替代 运动神经元、中间神经元、上行感觉轴突和诱导下行运动轴突再生外,还应考虑脊髓损伤的 髓鞘再生、发芽以及控制运动的神经环路的建立。脊髓损伤后神经元替代主要是: 1 、把脊 髓细胞移植至腹角替代丧失的运动神经元, 2 、把脊髓细胞移至损伤区通过再生的脊髓感觉 和脊上轴突形成突触,重建支配其靶神经元, 3 、把脊髓上细胞移植到损伤区的下面,以重 建局部环路和各种反应的神经调制, 4 、探索把分泌神经递质的神经元和脊髓损伤后减轻疼 痛的细胞进行蛛网膜下移植或移植兰斑核(分泌去甲肾上腺素)中缝核(分泌 5- 羟色胺)至 脊髓损伤部位,以探索证明少量移植的神经元可以存活、突起不能进入腹根,但其延伸的突 起可进入复合移植的外周神经,有些神经环路可以建立。但运动功能的恢复很少,胚胎脊髓 移植、神经干细胞移植、雪旺氏细胞移植、嗅鞘细胞移植后神经元可以存活,可促进未损伤 神经元轴突的延伸,可使损伤神经元轴突髓鞘化。其解剖重建和电生理结果都得到满意的结 果,但运动功能恢复的报告却很少,这主要问题是运动神经回路的建立及其与靶器官的突触 连接仍不太了解。神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功,但这是值得重视 的前瞻性研究课题。 ( 三 ) 轴突导向:神经系统发育中,神经轴突到达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关 键的精细环节。这种正确的导向主要依赖于周围环境中的吸引和/推进暗号( attractive a nd / or repulsive guidance cue )。导向暗号与相应膜受体结合后,引起一系列信号转导 ,最终导致细胞骨架的重排。当轴突损伤时,轴突导向、生长过程涉及的众多信号整合还不 清楚,导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步阐明。 ( 四 ) 克服再生屏障 : 脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质 瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生,另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力,过去 认为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。目前证明脊髓损伤后存在抑制因子,它能降低自 发和移植诱发轴突的再生能力,经鉴定这些因子在体内和发育过程中存在于髓鞘,少突胶质 细胞,形成疤痕的细胞和胞外基质,这些因子是 Nogo-A 、髓鞘相关糖蛋白( MAG ),蛋白多 糖( CSPG ), semaphorin 和 ephrin 家族等。实验证明当用 Nogo-A 的特异抗体注入急性、慢性 不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植 至出现 Wallerian 变性的神经系统白质,其轴突能延长,但不能超越胶质瘢痕,表明还存在 其它抑制分子,要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。这种脊髓损伤区周围产生 的生物学屏障,使损伤组织与健康组织隔离,阻断了生长跨越这个屏障,这些抑制分子的抗 体和降解酶已引起许多科学家和生物技术公司的青睐。假如这些分子在损伤部位能被消除, 则轴突生长就成为可能。所以在研究中为达到成功再生的治疗目的,既要使用促进生长因子 ,同时也要除去抑制因子。 ( 五 ) 增强受损脊髓的自发可塑性 : 临床观察和实验证据显示脊髓损伤后常伴有一定程度 的功能恢复,在某种条件下,并与运动功能恢复相关,尤其残存的脱髓鞘轴突和轴突出芽在 功能恢复中起重要作用。表明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。多种康复手段 的运用不仅可通过诱导可塑性出现、促进功能的部分恢复,同时可能对去靶支配的组织的功 能反应性的维持具有积极的作用。 尽管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展,但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去 做,但我们可以预测,发育神经生物学的研究进展使突起生长( Neurite growth )、轴突导 向( Axon guidance )、导靶( Target-finding )和突触稳定( Synapse stabilitation )的 细胞和分子生物机制正逐步得到阐明。随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断发展, 在不久的将来损伤脊髓的再生能得到不断的进展,神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能 恢复、生长屏障克服一定能得以实现,并能尽快地进入临床。 四、康复治疗: 脊髓损伤后,除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外,而外科治疗则是为脊 髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境,为早期康复创造条件,减少脊髓损伤患者由于长期 卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能,提高患者的生活质量,建立站 立或行走功能等,使其能尽快回归社会,则是全面康复治疗的重要内容,也是对脊髓损伤患 者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。 ( 一 ) 泌尿系统的康复 在脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴流和尿路感染,至后期发生的 慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的主要原因。 1976 年我国唐山大地震截瘫患者 15 年后的死亡 原因调查资料显示,截瘫患者 49 ~ 66 %的死亡与尿毒症有关。因此预防尿潴流和尿路感染、 重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭,提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具 有十分重要的意义。 1. 巴录酚 (Baclofen) 治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱: Baclofen 被认为是目前有效且副作用 小的肌肉松弛剂,自 70 年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛,近年来我国有作者将 此药用于治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱,取得了良好的效果。最初剂量每日三次,每次 5mg, 隔 3 ~ 7d 每次增加 5mg ,最大剂量为 75mg / d 。患者服药后,逼尿肌反射明显减弱,膀胱容积明 显增加使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。 2. 膀胱腹直肌间置术:脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下,而尿道压力正常者, 可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘,将膀胱置于腹直肌前后鞘之间,术后可避免膀胱的过度 膨胀,排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量,同时可用手外压膀胱协助排尿,有作者报道 :此方法 80 %以上的患者术后可解决自行排尿问题,其残余尿减少到 100ml 以下,可避免导 尿和膀胱造瘘带来的不便。 3. 膀胱控制器:即骶神经前根电刺激器 (Sacral Anterior Root Stimulator), 该控制器 由三部分组成,包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术 方法将导线上的两个电极分别置于左右骶神经根,并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。体 外控制部分是由控制盒、连接线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否能正 常工作。早在 1976 年 Brindley 研制出膀胱控制器并用于临床,结合骶部去传入方法 ( 切断骶 神经后根 ) ,重建膀胱功能取得良好的疗效。该装置价格昂贵。国内尚无进口。现已研制出 国产膀胱控制器,目前正在实验观察,若将来用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活 质量具有重要意义。 ( 二 ) 步行能力康复 过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动,只有腰 1 以下的完全性 截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学 、康复训练、康复器械,特别是步行器的发展与进步,使胸 4 以下的截瘫患者能站立起来具 有实用性步行及参与社会活动成为可能,这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。 1. 肌电控制步行系统:它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一种适用于截瘫病 人康复的计算机系统,它能够使截瘫病人在微计算机的控制下,通过功能性电刺激使瘫痪肢 体产生肌力,站立、坐下、迈步等基本功能运动,它是一种促进截瘫病人康复训练的较新方 法。 2. 小型电子助行器:功能性电刺激 (FES) 的应用,为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪 功能重建和训练提供了有效的手段,它既可辅助行走,又可用于治疗。但它主要适用于不完 全性瘫痪肢体的患者。 3. 助动功能步行器:以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为代表的助动 功能步行器,已在临床取得较好的效果。该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点 , 以胸背 部束带为力点。当患者身体重心置于一侧下肢,对侧上肢下撑,使对侧下肢离开地面,患者 挺胸伸髋,施力于背部束带,则对侧下肢向前迈出,向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下 肢,此时前移拐杖,使身体重心前移,并转至对侧下肢,重复上述动作而迈另一步。这样通 过患者身体重心向两侧往复式移动,引导患者身体前行,从而使患者能真正使用自己的下肢 站立行走。 ARGO 设计的特点是:步行器不仅在步行中有助动功能,而在患者站立与坐位姿势互换过 程亦有助动功能,不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁,而是由膝部支具的弹性装置得 到助动,使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行,使患者感到与 正常人一样在同等高度上进行对话和交流,增强了自立自强的信心,减少了患者心理障碍, 增强了参与社会活动的能力,促进患者早日回归社会。因而 ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长 期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。 综上所述,对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法,让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究,向人类脊髓损伤发起新的挑战,为在新世纪有所新的突 破而努力!在新的世纪,瘫痪病人不仅可能站起来,而且可望实现真正意义上“正常人”的 生活。
脊柱肿瘤的诊断与治疗过程中,引入肿瘤学的原则与方法,是 20 多年来的显著进步。以 积极的态度应对脊柱的恶性肿瘤,特别是脊柱转移瘤,是一个重要的诊治理念。在肿瘤学原 则下的脊柱外科分期,是脊柱肿瘤外科
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形,是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一,约占青少年 人口的2%~3%,占整个脊柱侧凸发病率的80%,严重危害着青少年的健康。特发性脊柱侧凸(IS)是非常复杂的三维脊柱畸形,它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸,手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此,IS的分型直接关系到手术治 疗的效果,多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型( Schulthess),但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King(1983年)复 习了特发性胸椎侧凸405例,并以主胸弯进行分型,共分Ⅴ型。Ⅰ型:腰弯和胸弯,一般腰 弯更大,腰弯柔韧性差;Ⅱ型:胸弯和腰弯,胸弯大、柔韧性差;Ⅲ型:单胸弯,腰弯不超 过骶中线;Ⅳ型:长胸弯,L4常有倾斜并位于主弯内;Ⅴ型:结构性胸椎双侧凸,胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜,反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等(1990年)用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例,提出应将其再分为两个亚型。其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以 上:腰弯<35°,反向弯曲时腰弯改善>70%,腰弯的顶椎居于骶中线,腰骶角(骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角)≤12°。ⅡB型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现,腰骶角>15°,腰弯顶椎偏距>2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿 。因此,King Ⅱ型侧凸的再分类,对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸,预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型,并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ,而且以冠状面为标准,观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差,临床应用中存在着 一定的缺陷。Lenke等(2001年)分析了315例IS病例,根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点,提出了 IS的Lenke分型,其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和/或胸后凸(T5-T12)及胸腰段(T 10-L2)后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸,不符合上述标准的为非结构性侧凸,并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯(major curve)和次要弯曲(minor curve)。 Lenke分型共分六型,1型:单个主胸弯;2型:双胸弯,下胸弯为主弯;3型:双弯畸形(胸 弯和胸腰段/腰弯),胸弯为主弯;4型:三弯,双胸弯和胸腰段/腰弯,下胸弯和胸腰段 弯/腰弯均为主弯;5型:胸腰段/腰弯;6型:双弯(胸弯和胸腰段/腰弯),胸腰段/腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型;腰弯A型:骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎,腰椎侧凸和旋转不明显;腰弯B型:腰椎轻、中度 侧凸,骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘(顶椎为椎间隙时)接触;腰弯C型: 腰椎有明显的侧凸畸形,骶中线位于腰椎顶椎或椎体(顶椎为椎间隙时)的外侧;同时根据 胸后凸(T5~12)在矢状面的特点分为胸后凸-、N、+(-:<10°,N:10°~40°,+: >40°)。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形,而且分型较为复杂(共42种分 型),尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性,但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等(2003年)的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型,但该分型系统较过去的分型更为全面。邱贵兴等(2002年)根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析,提出了 IS新的分型方法-PUMC(协和)分型系统,该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定,根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型,1个顶点为Ⅰ型,2个顶点为Ⅱ型,3 个顶点为Ⅲ型,每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型,共 计13个亚型(表1)。PUMC(协和)分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中,符合临 床上IS的特点,而且便于记忆,是一种较全面的分型方法。表1PUMC分型手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为,对处于生长期、Cobb角>50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好,即使侧凸的Cobb 角较大,也应慎重选择手术治疗,否则可能导致脊柱的平衡丧失,反而会出现明显的外观畸形。(一)后路融合水平的选择自1914年Hibbs首次采用脊椎融合术治疗侧凸以来,AIS手术是否成功有赖于对融合节段 的正确选择,选择不当易引起脊柱侧凸的加重和矫正后角度的丧失。近年来随着三维矫形系 统的广泛应用,手术后失代偿现象时有发生,因而术前正确分析侧凸的类型、区分主侧凸与 代偿性侧凸,并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS手术疗效,预防术后失代偿的 关键。由于目前尚无公认统一的三维分型系统,因此一般多采用King分型来指导AIS的治疗 。对KingⅠ型侧凸,融合应包括胸弯和腰弯,尾端固定至稳定椎。Ⅱ型侧凸的融合水平应达 到中立椎,且不能超过稳定椎,否则术后易发生失代偿。Ⅲ型侧凸由于腰弯不越过中线,融 合至稳定椎的上一椎体常可达到满意的脊柱平衡。对于KingⅡ、Ⅲ型侧凸,胸腰椎接合部有 后凸时,应融合至远侧的稳定椎,而且凹侧的远侧钩应反向放置,使T12L1间产生椎板与椎 板的环抱,凸侧边的下钩反向向下放置,这样可使接合部的胸椎后凸平稳过渡为腰椎前凸。 Ⅳ型侧凸远端融合和固定至稳定椎时能取得最佳的效果。矫正Ⅴ型侧凸时,应避免对近端的 胸弯估计不足,手术时对下胸弯矫枉过正可引起术后双肩不对称。对术前左肩高或双肩平行 ,但上胸侧凸>35°,顺应性差(反向弯曲线片显示侧凸>20°)者,应融合上下胸侧凸。AIS的手术治疗中应注意:(1)King Ⅱ型侧凸,若存在腰椎旋转≥Ⅱ度,且在反向弯 曲X线片上旋转不能矫正时,应同时融合胸弯和腰弯;(2)对于腰弯>40°的King ⅡA型侧 凸,手术中对胸弯的矫正不能过多,否则术后会出现腰弯的角度加大、旋转加重而导致躯干 偏移;(3)伴有腰骶弯曲的King Ⅰ~King Ⅴ型侧凸,若L4倾斜>20°、反向弯曲像示L3 不能与髂嵴连线平行时,需融合至L4;若无上述表现但胸腰部后凸>10°者,远端亦应融合 至腰弯;(4)融合节段的远端不能超过稳定椎,否则术后将出现侧凸远侧延长(adding-on )现象。由于King 分型是以胸弯对侧凸进行分类,分型不完整,未包括单腰弯、单胸腰弯和三 弯,而且它是根据使用Harrington内固定器械冠状面矫形结果来分析的,因此将其应用于脊 柱侧凸三维矫形方案选择时并不合适。临床应用中躯干失代偿时有发生。Lenke分型针对每一型也提出了手术方案的选择,其依据为结构性侧凸均应融合,但未 提及具体的融合范围。而且,目前对于结构性侧凸的定义尚不明确,是一个容易令人混淆的 概念,因此在临床应用中有时难以依此分型来指导手术。PUMC分型针对每一型侧凸均提出了具体的手术入路选择、手术融合范围选择,临床应用 简单、方便,实用性好。经临床验证,手术指导意义大(具体见中华骨科杂志,2003,23( 1):1-9)。发育尚未成熟的青少年患者在迅速生长期间,后路融合的脊柱可能对发育的脊柱产生栓 系作用,脊柱前柱的继续生长可产生“曲轴现象(crankshaft phenomenon)”。Shuffleba rger指出,对侧凸顶椎周围行前路椎间盘切除并融合,破坏产生变形作用的生长中心,可预 防“曲轴现象”的发生。目前的观点认为,对年龄<10岁、Risser征为0或1、Tanner指数为 Ⅰ的患儿,应采用联合前后路融合术来预防“曲轴现象”的发生。(二)前路手术AIS传统的手术治疗多通过后路融合和固定,后路手术一直是AIS治疗的金标准。前路手 术治疗侧凸,首先在侧凸的中心内对侧方移位和旋转椎体以最大距离施加矫正力提供了力学 的优势。第二,前路矫正侧凸通过短缩而不是延长脊柱,从而减少了手术中牵引性脊髓损伤 ,第三,椎体间的融合避免了后期曲轴现象的发生,亦减少了术后内植物的突出。此外,前 路手术可保留更多的运动节段,减少了融合远端退变的危险。骨盆上更多自由的运动节段存 在,使远期下腰痛的发生明显减少。胸腰段及腰段AIS是前路手术最好的适应证,前路椎间盘切除、融合及内固定,既可达 到优良的矫形,又可最大限度保留腰椎的活动度。Lee等认为为维持脊柱矢状面的平衡,侧 凸近端后凸角度超过5°的所有节段均应包括在融合范围内;同时应注意胸弯必须较柔韧足 以代偿腰弯的矫形,以免引起术后矢状面的失代偿。一般认为腰椎及胸腰段AIS前路融合固定的范围为上端椎至下端椎,有学者认为若结合 应用椎间融合器,可更好地维持和恢复胸腰段及腰椎的生理前凸。为保留更多的运动节段, 有学者对腰椎及胸腰段AIS采用过矫结构性侧凸、短节段固定的方法,为达到术后理想的躯 干平衡并保留更多的运动节段,术前应根据站立位及反向弯曲位X线片来确定融合的范围, 其标准为站立位X线片若顶椎为椎体,则融合顶椎及其上下各一椎体;若为椎间盘间隙则融 合椎间盘上下各二椎体;凸侧反向弯曲X线片顶椎上下椎间隙开始张开的椎体不应融合;凹 侧反向弯曲X线片融合远端的椎体同骨盆平行为选择性融合的次要标准,短节段固定时应注 意对结构性侧凸达到过矫方能达到满意的疗效。但术后固定节段常有轻度的后凸,并且一些 患者术后出现固定远端的椎间隙张开及退行性变化,虽未发现有害的影响,其远期的疗效如 何尚需更长期的随访。Gielh等认为短节段固定不易获得腰椎前凸的矫正,建议行前路固定 应包括上下端椎范围内的椎体,同时远端固定椎和骨盆之间的倾斜度,反向弯曲X线片上不 能大于15°,旋转不能超过20%。近年来不少学者主张对胸椎AIS采用前路手术治疗,认为其较后路融合术对腰椎的自发 性矫效果好。前路融合一般仅需至胸弯的下端椎,而后路融合至少要达到下端椎远侧最近端 的稳定椎,而且前路融合还可弥补对胸椎后凸的矫正不足,因而前路手术具有一定的优越性 。(三)前、后路手术对于60°以上的僵硬性侧凸(反向弯曲X线片侧凸矫正<50%或<30°)一般均主张先前 路松解然后再根据患者的全身情况选择一期或二期后路矫正侧凸。前路松解包括:椎间盘切 除、前纵韧带松解、椎体骨骺软骨切除。近年来有学者在胸腔镜下行前路松解,可使脊柱侧 凸中较僵硬的节段获得一定的活动度,增加后路矫形的矫正效果,避免了开胸,具有创伤小 的特点,临床应用效果满意。对重度僵硬性侧凸有学者设计了分期治疗方案,对畸形矫正分期渐进,各期解决不同的 问题。松解期,切断挛缩的软组织及部分解除限制矫正的结构因素,使僵硬性侧凸转为非僵 硬性侧凸。牵引期,通过缓慢延长,增加脊柱、神经对牵拉的耐受性,特别是脊髓对缺血的 适应能力,使脊髓能在最大可耐受情况下达到畸形的最佳矫正。内固定植骨融合期,后路矫 形内固定、植骨融合。但重度僵硬性AIS的手术治疗单纯的前路松解联合后路手术治疗,并 不能达到预期的矫形目的,在前路松解的同时联合应用脊柱截骨或胸廓成形术来改善脊柱的 活动度可增加脊柱侧凸的矫形,提高重度僵硬性AIS的治疗效果。
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、 Sche uermann's 病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。 胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定,脊柱支撑功能丧失,从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫,同时后凸畸 形状态下脊髓受到的牵张,以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。 此外,后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸,椎体前移等病理变化,并可引发下腰痛。研究 发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大,畸形组与正常对照组分别为 65.6 °和 33.7 °,其中上腰椎前凸更为显著;椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组;患者中一半出现下 腰痛。 Winter RB. 等报道,在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。 因此,掌握不同病因所致畸形的特点,以及正确的诊治原则,对胸腰段后凸畸形的治疗 至关重要。 一、 先天性脊柱后凸 1 、分类 包括Ⅰ型 - 椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型 - 椎体分隔不全,以及Ⅲ型 - 椎体形成缺陷合 并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段,Ⅱ型多见于胸腰段。 2 、自然病程 Ⅰ型患者自然发展过程险恶,绝大部分将持续进展,据 Robert B Winter 报道,约 95% 。 在发育缓慢期( 3 ~ 10 岁),畸形进展不易发觉,而在青春期进展迅速,亦是截瘫的好发时 期。 3 、治疗 目前,尚无成功的非手术治疗方法,牵引的危险性较大,现已弃用。因此,先天性脊柱 后凸需手术治疗。手术方案有两种:单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应 症:一是早期( 5 岁以下)发现的 I 型畸形,仰卧侧位片畸形小于 50 °者;二是 5 岁以下Ⅱ型 畸形无需矫形,仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者,术后需矫形石膏而非支具外固定。前后 路联合融合术,前路松解植骨,后路植骨,青年或成人可行后路矫形内固定,若年幼不适于 内固定,可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫,前路松解时需充分减压。 二、强直性脊柱炎 1 、手术适应症 强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病,与 HLA-B27 有关。此病诊断并不困难。大部分患 者不需外科治疗。手术适应症是相对的,有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形,目的主 要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于 70 °,整个脊柱后凸大于 55 °,腰椎后凸大于 15 °,需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形,但对脊 柱本身而言,即使胸椎或颈椎有过度的后凸,仍首选腰椎矫正,一般情况均能充分矫正畸形 。 2 、手术方法 后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术,并于 截骨水平上下 2-3 个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形,在矫正后凸的同时使脊柱短缩 ,避免神经的牵拉损伤,特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者,可 减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大,增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于 大多数患者,但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足,可增加截骨节 段。 多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸,这比单节段截骨优越,并更接近生理状态,而且 术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨,通常需截骨 5 个节段。故其创伤较单节段 大;如节段松解不够,截骨矫形的作用常常只发生在 1-2 个节段。 3 、术前注意事项 对于强直性脊柱炎术前患者,应充分评估其全身状况,特别是胸廓扩张受限程度及肺功 能。此类患者常合并骨质疏松,了解骨密度能对手术内固定的可行性提供参考。另外,对于 同时合并有髋关节屈曲挛缩者,要先矫正髋关节,以免脊柱后凸改善后使髋关节屈曲挛缩进 一步加重。 三、 Scheuermann's 病 1 、 病因 此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定,男性多见,有家族性发病倾向。一 般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关,不影响椎体的垂 直生长,而且有患者在骨骺未出现前发病( 10 岁内)。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向 前突出有关,还有学者认为此病与姿势不良有关。 2 、诊断 本病的主要诊断依据为, 青少年在胸椎中至少有 3 个相邻椎体有楔形变。 Sorensen 的放 射学诊断标准为胸椎中至少有 3 个相邻椎体有 5 °或 5 °以上的楔形变,常伴有椎间隙变窄和 S chmorl 结节。 90% 的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎,后凸顶点在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸,顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时,可出现背痛,一般在 停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大,亦可出现下腰痛。本病与姿势性后 凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变,脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。 3 、自然病程 本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进 行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于 75 °,除背痛外不会有长期不适,且背痛常 较轻,一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形,甚至出现神经损害。有学者发现成 人畸形严重者,未经治疗的后凸可呈进行性加重。 4 、治疗 脊柱后凸进展缓慢(小于 50 °)的青少年仅需定期拍片检查,直至骨骼发育成熟。单独 姿势锻炼对本病无长期矫正作用,但与支具治疗结合可使脊柱柔韧,矫正腰椎过度前凸,增 强脊柱的伸肌。对于腰椎 Scheuermann's 病者应避免提重物,经锻炼症状可在 3 ~ 6 个月内缓 解,无需其他治疗。 支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗,几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点 在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习,支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后 2 年 。虽然支具早期疗效明显,但随治疗进行,会有 15% ~ 30% 的疗效会丧失。 手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大 于 80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟;成人后凸大于 75 °并造成持久功能障碍性疼痛,经 至少 6 个月保守治疗无效者;要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国 外经验为,当骨骼未成熟,前柱仍可生长,且过伸侧位片上后凸可矫正至小于 50 °,可行后 路手术。以缓解疼痛为主要目的的老年患者,可行单纯后路手术。为了长期疗效,国外大多 数学者提倡前后路联合手术。前路松解,椎间植骨,后路切除关节突,矫形、内固定。对于 胸腰段后凸型患者,固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个 1-2 个椎体。术后并发症主要 为固定的交界处出现后凸,与固定的节段不足有关。 四、创伤性胸腰段后凸畸形 随着近年来交通事故的增加,胸腰段骨折病例明显增多。创伤所致后凸畸形已成为临床 常见的病因。胸腰段稳定型的新鲜骨折可保守治疗,不稳定型可根据情况选择前路、后路、 前后路联合手术进行矫形稳定。临床上较难处理的是陈旧骨折所致的后凸畸形。我科对 62 例 陈旧胸腰椎骨折总结后发现,胸腰段骨折引起后凸畸形的原因主要是临床对脊柱创伤早期治 疗不当,如不稳定骨折未手术治疗、术式选择错误、固定节段不够或错误、内固定器械选择 错误及内固定失败等。因此,掌握胸腰段骨折正确的治疗原则,并合理运用手术技术和手术 器械,对治疗至关重要,可有效的避免日后出现胸腰段后凸畸形。对陈旧胸腰段后凸畸形是 否选择手术,选择何种手术方式,后凸畸形是否需要矫正等问题均是临床上常面临的问题。 国外学者对 48 例创伤性后凸畸形回顾性研究发现, 94% 患者有疼痛等神经症状, 46% 后凸 畸形有进展, 36% 存在不稳定并与疼痛及神经症状密切相关, 27% 神经损害加重,手术矫正畸 形 26% , 98% 患者术后疼痛消失或显著缓解。 截骨矫形的适应证为陈旧骨折伴有僵硬性角状后凸畸形,需要矫正的后凸畸形角度尚没 有明确界定,多数认为大于 20 °的后凸畸形应该矫正。 手术术式主要包括单纯后方截骨矫形、前后路松解截骨矫形内固定以及单纯前路松解矫 形。( 1 )单纯后方截骨的优点:一个手术入路;截骨面闭合,稳定,有利融合。缺点:脊 髓周围操作多,再次手术瘢痕的影响大、增加损伤风险;截骨程度受到一定限制(脊髓短缩 、堆积)。( 2 )前后路联合截骨的优点:脊柱松解满意,而且简单;可显著矫正不同程度 的后凸畸形;有效松弛脊髓,但不会出现明显的堆积、皱折;减少脊髓周围的手术操作,相 对安全。缺点:如前后同时固定,需 2-3 个手术,手术时间可能延长;如仅后方固定,局部 稳定性稍差,植骨融合可能受到影响;治疗费用增加。 关于椎体截骨术可矫正的后凸畸形, Heinig 认为在 T12 ,适合矫正短节段 40 °~ 50 °的 后凸畸形, Gertzbein 等则认为截骨矫形应限制在 30 °~ 40 °,否则脊髓过度短缩、扭曲、 堆积。 Wu SS 认为后方截骨矫形最大可矫正 60 °。 Kawahara 认为后方闭合、前方张开截骨最 大可矫正 61 °,超过 40 °~ 50 °后凸畸形也适合此方法。 我们总结分析了截骨矫形术治疗 28 例陈旧胸腰椎骨折继发后凸畸形的效果。后凸畸形 Co bb 角平均 42.4 °( 20 °~ 82 °),均有神经损害,其中 21 例曾进行过单纯椎板减压手术或附 加各种器械的固定。手术方法有三种:前方椎体间隙松解植骨 + 后方经关节突截骨矫形固定 1 3 例;后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘,使用器械闭合截骨面 12 例;前 方松解、椎体间撑开、植骨、固定 3 例。全部患者后凸畸形矫正率平均为 88.2% ( 37.4 °/ 42 .4 °)。我们认为:> 20 °的角状后凸畸形应截骨矫正;前后方联合截骨适合多种畸形的矫 正,特别是后凸> 40 °;后路截骨矫形固定适用于角度较小(小于 40 °)的后凸畸形,单纯 后凸畸形< 40 °的可采用经椎弓根椎体截骨,后凸畸形< 40 °合并椎管内突出物的可采用经 关节突椎体间隙截骨。 通过相关病例总结,我们发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度,有效减小腰椎过度前凸 及椎体滑移倾向,并能有效缓解腰痛,获得稳固的远期疗效。 截骨术可以解除脊髓的直接压迫—切除突入椎管内的致压物,解除脊髓的间接压迫—短 缩脊柱,松弛脊髓,稳定脊柱—消除局部动态刺激损害。因此,对于合并脊髓不全损伤的病 例即使病史较长,手术治疗仍然可能获得一定疗效。 近几年来,我们对脊柱截骨方式做了改进,( 1 )对超过 90 °的严重脊柱后凸畸形,采 用脊柱节段切除,后方经椎弓根螺钉器械矫形固定、经后方或前方支撑植骨固定;( 2 )对 5 0 ° -90 °的后凸畸形,采用经后方截骨、经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高、闭合后方 截骨面,矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果;同时避免了脊髓过度短缩的问题 。初步经验表明只要正确掌握技术要领,该方法矫正率高、固定节段相对短、比较安全,可 以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。 参考文献 1. 陈仲强,等。中华外科杂志, 2000 , 38 : 824-26 2.Winter RB. Congenital kyphosis.In Bridwell KH.Textbook of Spinal Surgery, 2nd ed. Lippincott Raven, 1997 3. 田耘,等。胸腰椎陈旧骨折手术原因探索。硕士研究生毕业论文, 2002.5 4.Malcolm, B B W, et al. Post-traumatic Kyphosis. The journal of bone and jo int surgery, 1981, 63-A:891
近 20 多年来,骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断 与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶 性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生存率与功能改善的效果显著提高。骨肉瘤患者的 5 年 生存率由以前的 15% 左右,提高到 80% 左右。 脊柱骨肿瘤,其诊断治疗原则虽与四肢骨肿瘤相同,然而,脊柱解剖结构复杂,其诊治 ,尤其外科切除存在着特殊困难。长期以来,多数医生的治疗态度偏于“姑息”和“保守” 。外科治疗的进展与效果远不及四肢的那样令人鼓舞。尽管如此,在过去二、三十年间也有 少数作者积极地探索。 1968 年 Lievere 等报告, 1 例腰椎骨巨细胞瘤全椎切除的治疗经验。 Stener 于 1971 年、 1 977 年分别报告,采用全椎切除 (total spondylectomy) 方法,治疗 T7 软骨肉瘤,和 T11 骨巨 细胞的经验,并对整块切除 (en bloc) 技术进行了探讨。 1970s 后期国内一些作者采用人工椎 体置换术治疗脊柱骨巨细胞瘤,血管瘤等,也强调了“彻底切除肿瘤”对治疗效果的影响。 1972 年北京大学第三医院骨科,对 1 例 T11-L1 骨巨细胞瘤患者,采用放疗与手术切除受累的 三个节段的治疗,并以人工椎体与棘突钢板固定。随诊至今,生活已 30 年,未曾复发。 1981 年 Roy-camille 等报告了胸椎肿瘤经后方入路,腰椎肿瘤经前、后联合径路完成全椎整块切 除的经验。从上面报告中可以看出,在这一时期,一些作者在脊柱肿瘤治疗中,表达了“彻 底切除”与追求治愈的思想,并对全椎切除的手术技术进行了探索。然而,一般外科学中的 “彻底切除”、“全椎切除”等术语的含意与肿瘤外科中的“根治性切除”,“全椎切除” 的含意并不相同。在病例选择,切除范围与边界、手术操作过程等方面,二者有许多原则性 差异。 1980 年 Enneking 提出肌肉骨骼肿瘤外科期系统,根据肿瘤的自然过程,由良性至最恶性 分为 6 期 ( 良性 S1 , S2 , S3 ,恶性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 ) 。阐述了各期肿瘤手术切除范围与边界,即 外科缘 (Surgical margin) 概念,强调了整块切除的 (enbloc) 、与“不接触”的技术原则。 该分期系统在骨肿瘤外科治疗中确立了普遍接受的肿瘤外科原则,推动了骨肿瘤外科治疗的 进步。 1980 年后期,少数脊柱外科医生开始在脊柱肿瘤的外科治疗中运用 Enneking 分期系统的 标准和肿瘤外科原则,并探讨脊柱瘤的外科分期。 1991 年 Weinstein 首先提出一种原发性脊 柱肿瘤的外科分期方法。此后,结合意大利 Rizzoli 研究所的临床经验,进一步完善,形成 1 997 年比较系统阐述的 WBB(Weinitein-Boriani-Biagini) 分期系统。该分期系统强调了 Ennek ing 分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用,并指出 S3 ,恶性Ⅰ、Ⅱ期应是广泛切除 (Wide resection) 或根治性切除 (Ridical resection) 的适应证,与“外科缘”、“整块切除”原 则的重要性。 为此,根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次,在脊椎横断面上作出表面样放 射状区域划分,描写了广泛性切除,或根治性切除的区域界限与全椎切除的含意。 1990 年初期,北京大学第三医院骨科,根据 Enneking 分期标准与原则,开始应用广泛性 全椎切除,或次全椎切除,或椎体切除治疗脊柱良 2,3 期及恶性ⅠⅡ期肿瘤。迄今,先后治 疗分别发生于颈、胸、腰、骶的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤 等类型的肿瘤约 70 余例。并对术前穿刺活检、手术径路与显露,切除范围,术中出血控制, 脊柱稳定重建,术后随诊等问题进行探讨。初步结果显示手术并发症与死亡率均在可接受的 范围以内,局部复发者较以往显著减少。 Enneking 分期系统与 WBB 分期系统的运用提高了脊柱肿瘤外科治疗水平。然而,脊柱的 解剖结构特殊,对脊柱肿瘤,实现肿瘤学概念中的广泛切除,根治性切除,在手术途径与显 露,切除范围界限,整块切除概念与技术,脊柱稳定重建等方面仍有许多有待解决的难题, 尤其上颈椎、颈胸段与骶骨的肿瘤。此外,对脊柱转移瘤与原发Ⅲ期肿瘤,在有效的系统治 疗与局部控制之后,实行根治性全椎切除的价值也是值得探讨的课题。北京大学第一、第二 、第三医院骨科根据多年的临床经验对上述问题进行了探讨。本期刊登了他们的有关论著。 总之,在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中,根据 Enneking 分期系统原则,对浸袭生长的良 性肿瘤与Ⅰ、Ⅱ,恶性肿瘤,采用广泛性或根治性切除,并以合理的系统治疗或局部放疗为 辅助,是当前一种比较合理的治疗概念。尽管这一概念尚未普遍接受。但是随着临床实践的 发展将会进一步证明它的价值。 参考文献 1 Stenner B Tatal spondylectomy in chon-drosarcoma ariaing from the seventh thoracic vertebral J Bone and Joint Surg 1971,53B:288 ~ 295 2 Stenner B Tatal spondylectomy for removal of a gaint cell tumor in the ele venth thoracic vertebra Spine, 1977,2:197-201 3 董方春,人工椎体置换术治疗胸腰椎巨细胞一例,中华外科杂志。 1981,19(2) : 107 4 Boriani S, Bandiera S, Biagini R, et al Staging and treatment of primary t omurs of the spine Current opinion in orthopedics 1999,10(2):94 ~ 99 5 Enneking W S , Spanier SS, and Goodmann MA A system for surgical staging of musculoskelital sarcorma Clin Orthop 1980,153:106 ~ 120 6 Enneking WS A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin Orthop 1986,204:9 ~ 24 7 Weinstein JN Defferential diagnosis and surgical treatment of primary beni gn and malignant neoplasac in the adult spine: principle and practice, Edcted by Frymoyer JW, New York: Raven Press, 1991:830 ~ 850 8 Boriani S, Woinstein JN, Biagini R Spine update: primary bone tumors of th e spine ,terminology and surgical staging Spine 1997,22:1036 ~ 1044 9 刘忠军,党耕町,马庆军等,脊柱肿瘤的全椎切除术及脊柱稳定的重建。中华骨科杂志 , 2001,21(11) : 646 ~ 649. 10 Boriani S, Biagini R, Delure F, et al: En bloc resection of bone tu mor of t he thoracolumbar spine : a primary report on 29 patients Spine,1996,21:1927 ~ -1931 11 Hart RA, Boriani S Biagini R, et al: A system for surgical staging an d m angement of spine tumors A clinical outcome study of giant cell tumors of the spine Spine 1997,22(15):1773 ~ 1782 12 Tomita K, Kawaharan N, Baba H, et al Tatol en bloc spandylectomy : a new surigical technique for primary malignant vertebral tumors Spine 1997,22:324 ~ 333 13 Bell GR, Surgical treatment of spine tumors Clin Orthop 1997,335:54 ~ 63 14 刘兴炎,葛宝丰,甄平等:脊柱原发肿瘤的诊断与治疗特点。中国骨伤, 2001,14(6 : 323 ~ 325. 15 郑燕平,王韶进,李建民。全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤及稳定重建。山东医科大学学 报。 2001,39(3) : 21 ~ 22. 16 毛宾尧,应忠追,胡裕桐等。脊柱肿瘤的外科治疗。中国矫形外科杂志 2001,8(5) : 423 ~ 425.
腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导,腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ~ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面:①术前诊断错误;②手 术指征错误;③手术计划错误;④手术定位错误;⑤椎间盘切除不彻底;⑥手术范围不足; ⑦腰椎间盘突出并神经根管狭窄;⑧硬膜外纤维性疤痕形成;⑨腰椎间盘突出复发;⑩腰椎 间盘突出术后新节段突出。 一、术前诊断错误 腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步, MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。在有腰腿痛 时,依据病史和体征与影像学检查的附合一致,即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查,而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常,不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素,而作出腰椎间盘突出症的诊断。 二、手术指征错误 需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 ~ 15 %需手术治疗,绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时,其结果有以下 3 种情况: 1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解,以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节段不稳,出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。 2 、症状轻微,或仅以腰痛为主,下肢根性疼不明显无神经根张力性体征,经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在,甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。 3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。 三、手术计划错误 腰椎间盘突出症手术时,应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理,亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行,亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一,对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为重要。 四、手术定位错误 手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生, 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外,遵循“不见病变不终止手术”这一原则 。 然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 ~ 9 %。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。 病人表现术后仍同术前一样的症状,亦有表现因为手术的体位变化,手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血,使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵,术后几天症状有所减轻,当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ,需摄腰椎正位 X 线片,观察腰椎后侧结构缺损部位,确定手术部位是否正确。若为定位错 误,需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段,术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段, C 臂 X 线机透视核对,以明确手术 部位。 五、椎间盘切除不彻底 椎间盘突出症术后病人症状有所改善,但术后不久仍有较重的疼痛,经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛,此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。 1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织,取出的椎间盘组织较所期望的 量少,即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm ,腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。 2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻,当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出,压迫神经根出现症状。 3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块,一部分椎间盘组织在后纵韧带深面,或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织,而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。 当疑有椎间盘组织残留,应作 CT 和 MRI 复查,特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查,可见椎管内占位影像呈高信号显影,而椎管硬膜囊为低信号。 对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻,而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织,为原先的 1 / 4 大小,则可密切观察 3 ~ 6 周。小的游离残余椎间盘组 织可逐渐吸收,症状完全缓解。 六、手术范围不足 手术范围不足,发生于两种情况: (一)腰椎间盘多节段突出,术前确认“责任椎间盘”即引起症状的为单节段椎间盘。 术时即将该病变椎间盘切除。然术后病人仍有症状,此症状可较术前减轻或如同术前。此常 见于腰 4 、 5 和腰 5 骶 1 椎间盘突出。后者突出较大,行此节段手术,而腰 4 、 5 椎间盘突出仍有 对神经根的压迫,使症状不能完全缓解。 (二)椎间盘同节段双侧突出,此种情况很少压迫双侧神经根,特别在没有椎管狭窄情 况下。此种双侧突出有 3 种情况: 1 、一侧较小术前并未注意,另一侧较大认为旁中央型或中央型突出所引起症状,行此 侧手术。 2 、术者认为经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除。 3 、症状侧突出甚小或未见明显突出,无症状侧腰椎间盘组织突出甚大,手术按照影像 学显示椎间盘突出大的一侧手术,而对侧未行手术遗留不易发现的小的椎间盘组织。此种情 况,病人常有两侧下肢交替症状或先、后出现症状。 此种因手术范围不足而残有症状者,首先在再次手术前行保守治疗,予以卧床,硬膜外 封闭和服非甾体类药物观察 4 ~ 6 周。若手术后症状仍同术前经上述保守治疗方法 2 周,未见 改善,经 MRI 检查证实仍有椎间盘组织即应再次手术。 七、腰椎间盘突出并神经根管狭窄 Eisenstein 等报告一组 92 例腰椎间盘突出症再次手术病例,其中 2 %因为首次手术神经 根管狭窄未行减压并神经根松解。方健和宗恒平报导 41 例再手术原因分析,其中 5 例因侧隐 窝狭窄。这类多为中、老年病例在腰椎间盘退变同时常并有腰椎后结构退变。包括关节突关 节和黄韧带。这些组织均参与神经根管的构成。在手术减除椎间盘组织对神经根管的压迫后 ,若构成神经根管狭窄的组织未减除,病人仍会存有症状。当术后再有硬膜外纤维疤痕形成 ,症状会持续存在。表现在行走、活动甚而卧床休息时,感下肢根性疼痛。 腰椎间盘突出症神经根管狭窄病例,术前要仔细阅读 CT 片, CT 所示的骨性结构狭窄较 MR I 更为清晰。术后出现持续性根性疼症状,应再次 CT 检查,观察骨性结构构成的狭窄神经根 管有无充分切除,黄韧带增生部分是否彻底切除。当临床症状和影像学检查考虑系神经根管 所致的持续性疼痛,应先行保守治疗 3 个月的观察效果,若无改善则行再次手术治疗。 八、硬膜外纤维性疤痕形成 任何椎管手术均有可能硬膜外纤维性疤痕形成。腰椎间盘各类手术对硬膜外疤痕形成的 影响不一。微创手术疤痕形成较小,传统椎间盘切除手术需切除椎板、关节突和韧带,或并 行神经根管减压,在此部位的血种机化,形成疤痕组织则较大。因此减小手术范围、精细的 手术操作、细致的止血,充分的引流等措施力求疤痕尽量少的形成。尽管有些预防纤维性疤 痕形成的措施,临床仍有部分病人发生腰椎术后硬膜外疤痕形成。 硬膜外疤痕组织主要起源于深层椎旁肌的结缔组织细胞。当椎管内减压后空缺部分的纤 维母细胞在几周内即可形成纤维膜与硬膜囊和神经根发生粘连。粘连最重的部位为神经根及 硬膜囊后外侧方,椎管前方很少有疤痕形成,因为椎管腹侧仅有后纵韧带和纤维环结构,纤 维母细胞生长较少,不刺激形成疤痕组织。 这类病例在术后数周和数月后又复出现症状。症状缓解至又复出现症状的间隔时间不同 ,依据硬膜外疤痕形成的量和速度,硬膜粘连压迫马尾神经或疤痕形成粘连牵扯神经根出现 症状,病人诉说会阴部不适感觉,排便或排尿不尽,压迫神经根主诉持续性根性神经痛和麻 木,与既往病史的根性疼痛程度、性质不一并且不因卧床休息而有明显的缓解。这些出现马 尾神经症状者,是因为硬膜外疤痕形成使硬膜囊缩窄,出现神经根性症状者,主要因为疤痕 压迫神经根的营养并影响神经根的传导速度,同时疤痕亦使神经根运动受限而出现根性痛症 状。 为了防止硬膜外疤痕组织形成除上述的手术要求外,目前有关此方面硬膜外纤维疤痕粘 连的预防研究甚多,有游离脂肪置放隔离,有主张用几丁糖和高分子量的透明质酸钠或脊柱 膜,预防术后硬膜外疤痕形成。 当考虑腰椎术后疤痕形成所致症状。首先应作 MRI Ga 强化检查或 MRI 脊髓造影检查。以 确定是否为疤痕形成,以及了解疤痕形成的范围和疤痕对硬膜囊及神经根粘连的影响。 当确定为腰椎间盘切除术后硬膜外纤维性疤痕形成,其治疗仍首取保守治疗观察数个月 ,期望疤痕软化或吸收改善神经症状。但这种治疗效果一般很难改善,因为相当病人本身是 疤痕体质。同样原因,在因硬膜外疤痕形成而再手术者,病人可在再次术后短时间内几周或 几月有所缓解或改善,当又复疤痕形成粘连压迫神经结构出现症状甚而较再次手术前更为加 重。其再次手术效果亦较差。各家报告因硬膜外纤维性疤痕形成再次手术的失败率甚高,为 33 %~ 92 %。因此对这类病人再次手术需慎重。 九、腰椎间盘突出复发 腰椎间盘突出复发系指原手术节段和部位再突出或手术节段对侧突出。其发病率欠清, Davis 报告一组 970 例行传统腰椎间盘切除术,平均随访 10.8 年,其中有 6 %病人再次手术, 其中 50 %病人腰椎间盘突出在原手术部位复发, 16 %在原手术部位对侧突出。 Lewis 等报告 一组 100 例行传统腰椎间盘切除术随访 10 年, 16 %因复发或新的椎间盘突出而再次手术,其 中 68 %为原手术部位突出, 12 %为对侧突出, 18 %在新的节段突出。马自成和刘淼报告 25 例 再次手术病例其中原部位再突出和其它部位突出各 2 例,汇集多家报告再突出或新部位突出 率为 5.7 ~ 11 %。 Mattmann 报告 4120 例,发生率 11.0% , Thomalske 报告 1000 例,发生率 7.1% , Schramm 报告 3238 例,发生率 6.4% 。 椎间孔内和极外侧型椎间盘突出与其它部位突出相比,复发率较低。手术取显微椎间盘 切除术复发率在 3.6 ~ 5.5 。 Postacchini 等报告部分椎间盘切除复发率为 12 %,而椎间盘完 全切除无复发病例。椎间盘切除少于椎间盘总量的 20 %复发率高。复发率或新部位突出发生 最多的时间在首次手术后的第 6 个月至 2 年期间,在此后时间椎间盘突出复发即较少。因复发 或新的部位突出行第三次手术者约 1 %~ 3 %。 男性腰椎间盘再突出或新突出病例较女性者多 2 至 6 倍。与成年人相比少年腰椎间盘突出 术后复发率较低。但在长期和超长期随访少年时腰椎间盘突出症手术至成年后仍可复发并且 与成年人腰椎间盘突出症手术复发率相似。 腰椎间盘术后体力活动和工作类型对复发无明确的关系,但是明显的外伤与复发有一定 的关系。 腰椎间盘突出早期复发指术后 3 月~ 1 年内,此常为首次手术有残余的游离髓核组织,其 可在椎间盘的中央或位于纤维环的纤维层之间。这些组织在以后的活动自行突出或移至原椎 间盘手术纤维环切开部位。其中以术后 6 ~ 8 月复发最多。 腰椎间盘突出症术后晚期复发指术后一年以上。椎间盘切除后髓核为纤维性或纤维软骨 性组织所替代。纤维软骨性组织较纤维性组织有更大的趋向,穿破首次手术剩余的纤维环或 新形成的纤维环手术修复区,出现再次突出。少数病人椎间盘切除术后丰富的新生修复组织 生长,可在纤维环的薄弱区突出。因此在再次手术取出的组织较首先手术时多。 腰椎间盘突出症经首次手术后数月~数年又复出现原先相似的症状和体征时,应考虑椎 间盘突出复发。此时需作 CT 检查和 MRI 检查,观察原手术部位及相邻节段或其它手术节段有 无椎间盘突出征象。在原手术部位有异常征象时最好作 MRI Ga 影像增强或 CT 增强,以鉴别是 椎间盘组织再突出,还是疤痕组织兼或有椎间盘突出。 MRI Gd 增强后,硬膜外疤痕组织较椎 间盘组织示更高的信号,可显示出纤维环的后界。 CT 增强正确率为 87 , MRI Gd 影像增强正确 率为 79 ~ 100 %。 原手术节段对侧突出情况较少,一般在首先手术后数年发生。在首次手术时临床症状和 影像学检查均无突出或偏中央型突出。而当有复发突出症状时,影像学检查显示原手术节段 对侧轻度突出或对侧偏中央突出,个别病例为对侧椎间孔外突出。 椎间盘突出复发的治疗,影像学检查依据较为重要,若较小的突出应行保守治疗 3 ~ 6 月 。因为小的突出有吸收可能,此外小的再突出手术效果不能肯定。若为较大的再突出,这些 组织不会吸收,而能严重压迫神经以及加重原先手术所致的椎管内纤维粘连或疤痕限制神经 根的活动。这类病人保守治疗观察 1 ~ 2 月,无效时则需手术治疗,其治疗效果较为满意。 十、腰椎间盘突出术后新节段突出 腰椎间盘突出术后新节段突出多发生于原先手术节段之上的节段突出,特别是腰 5 骶 1 节 段手术后腰 4 、 5 又出现新的椎间盘突出。这与原节段手术后原解剖结构破坏,椎间盘高度降 低,增加了手术节段以上的脊柱运动单位的应力,使此原先正常节段发生椎间盘退变突出。 临床上较多见的为原先主要椎间盘突出的其它节段已有退变或轻度突出,在首次手术时 并无产生临床症状。但当首次手术后间隔相当时间又出现腰椎间盘突出的症状和影像学征象 。 此类病人的症状可在首次手术的同侧亦可在对侧。如果为原手术同侧,其症状易与腰椎 间盘突出术后原部位突出相混淆。当影像学 MRI 检查时,新的椎间盘突出较小,而原手术节 段亦有轻度异常,这使诊断更为困难。此时建议作椎间盘造影,目的作椎间盘造影诱发疼痛 试验,若出现相应腰骶神经根痛症状,即可确定病变节段部位。 新节段椎间盘突出治疗,依据症状的严重程度和影像学所显示的新节段椎间盘突出大小 。若症状较轻、突出较小以保守治疗为主。若症状严重、突出较大,应再次手术。手术效果 难达到首次手术后的满意效果。此主要为再次手术后柱结构的破坏引致术后腰背痛。但亦有 报告新节段椎间盘突出再次手术结果与首次手术效果相似。 十一、腰椎间盘再次手术方法 (一)对首次手术情况的了解 腰椎间盘再次手术首先应了解首次手术方法。原先不同的手术方法对再次手术的方式选 择为重要参考依据。了解首次手术情况,应包括: 1 、首次手术距再次手术时间,手术数周再次手术椎管内肉芽组织形成,手术时组织渗 血较多影响手术视野。首次手术术后半年~ 1 年椎管内疤痕较致密,与硬膜粘连神经根周围 解剖欠清。首次手术术后 1 年以上椎管内疤痕吸收,与硬膜囊和神经根粘连较轻。 2 、手术节段范围,单节段或多节段 3 、骨性结构切除范围,开窗手术,部分椎板切除或全椎板切除。 4 、 X 线检查显示椎骨缺损范围,椎板缺损范围,腰椎动力位摄片了解有无腰椎失稳征象 。 5 、 CT 检查原手术范围骨结构缺损情况。注意关节突关节骨性缺损情况,有无椎管侧隐 窝狭窄。 6 、 MRI 检查观察原手术部位硬膜囊和神经根与周围组织关系有无严重的疤痕粘连。 (二)手术麻醉方法:麻醉可选择同首次手术,为了获得较好的麻醉效果,应取全麻。 (三)再次手术的方法 1 、确定手术入路。病人为一侧症状,取左或右侧半椎板切除入路,病人为马尾综合征 症状或双侧症状取全椎板切除正中入路。 2 、进入椎管的方法。再次手术由于正常解剖结构的缺损,椎管内神经根和硬膜囊疤痕 粘连组织结构欠清晰,易造成硬膜囊损伤破裂脑脊液漏,或因分辨神经根欠清损伤神经。因 此手术切除骨、韧带和疤痕组织,显露病变部位为再次手术的关键。进入椎管较安全的方法 有两种: ( 1 )正中入路:依据首次手术切除骨结构范围,在其上或下留有正常骨性结构处进入 椎管。较常用经正中在正常棘突和椎板处行全椎板切除显露硬膜囊,亦可取一侧正常半椎板 切除显露硬膜囊,然后向远端或近端病变处切除骨性结构,直至原手术部位骨结构缺损部分 。正常全椎板切除、硬膜囊显露后,在正常硬膜囊的侧方由近端或远端分离找出神经根根袖 部位,沿神经根管分离出神经根。通常亦需将下关节突及上关节突部分切除,显露神经根病 变部位。取全椎板切除并关节突切除术野显露清晰,广泛,但易致术后腰椎节段失稳。因而 常需并行腰椎融合。 ( 2 )外侧入路: CT 检查显示原手术部位仍保留关节突关节或部分关节突关节。手术经 一侧先露原手术部位上和下节段椎板,将椎板外之骶棘肌向外侧分离至关节突关节部位,然 后在病变部位上、下两个关节突关节之间将半椎板拉钩牵开分离之骶棘肌,病变部位未分离 之骶棘肌及疤痕用刀锐性在椎管外由内向外分离,直至病变节段之关节突关节。将前置之半 椎板拉钩取出置于病变节段之关节突关节外侧。将此处关节突外之疤痕组织切除,显露残存 之关节突关节。先将下关节突切除然后仔细地将上关节突切除。上关节突外侧有首次手术遗 留之黄韧带,将黄韧带并同疤痕一并切除。切除上关节突及黄韧带后,在其深面即可发现神 经根。腰 5 神经根从硬膜囊发出多平腰 5 椎体中、上部。骶 1 神经根多平腰 5 骶 1 椎间盘平面发 出。因此若为腰 4 、 5 椎间盘突出,沿腰 5 神经根向近端寻找腰 4 、 5 椎间盘,若为腰 5 骶 1 椎间 盘突出,在切除关节突关节后所见的骶 1 神经深面即为腰 5 骶 1 椎间盘。在神经根钩保护下, 将神经根牵向内侧或外侧切除病变椎间盘。
胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄,所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因, 80% 以上与胸椎黄韧带骨化( OLF )有关,其次为胸椎间盘突 出、后纵韧带骨化( OPLL ),等。尽管早在 1911 年 Teacher 通过尸检证实胸椎间盘突出可以 引起脊髓损害, 1912 年 Le Double 发现胸椎 OLF 现象,但是长期以来该病不为人们所知而被认 为罕见,并在很长一段时间把 OLF 描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年来,随着影像 诊断技术的提高和对该病认识的不断深入,发现胸椎管狭窄症并不少见,有学者通过尸检研 究发现 42.9% 的受检者存在有 OLF 、影像学研究发现有 5% 的人存在有 OLF ,虽然其中只有很小 一部分患者产生脊髓压迫的临床症状,但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作,致瘫 率高,而临床诊断困难,手术治疗风险大,因而必须予以高度重视。 一、 胸脊柱解剖特征与意义: 1. 正常胸脊柱有 20 ° -40 °生理性后凸,胸廓的保护和胸椎关节突结构特点使得胸椎的 活动较小,但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集中点,容易发生损伤而 导致椎间盘病变或 OLF 。北医三院的研究发现 70% 以上的胸椎间盘突出发生在胸腰段; 45% 的 O LF 位于下胸椎、 32% 的 OLF 位于上胸椎。 2. 脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁,在其他因素导致的后凸状态下 ,就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓压迫的效果。 3. 胸脊髓 4-10 髓节为血液供应薄弱区,负责脊髓血液供给的血管主要为椎体节段血管分 支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎椎体节段血管,同时要保持较 为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态,以免胸脊髓供血不全。 4. 胸椎管 1-10 节段为胸脊髓所在位置,胸椎管 10- 腰 1 节段为脊髓腰膨大所在位置,脊 髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运动细胞。这一解剖特点决定了上、中胸椎压迫主要表现为 胸脊髓上运动神经元性损害;而下胸椎或胸腰段压迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损 害或广泛性下运动神经元性损害。了解这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在,而进 行正确诊断。 5. 与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧的 1 / 2 。而 位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是 OLF 最好发的部位,因而对 OLF 的外科治疗应该切除 上述所有结构的椎管后壁,而不能只按通常意义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。 二、 胸椎管狭窄症的临床表现和诊断 症状和体征:各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的相应的症 状和体征,相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。 胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病,因而疼痛症状不 突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在 40 岁以上;隐匿起病,逐渐加重;早期仅感觉行走一 段距离后,下肢无力、发僵、发沉、不灵活等,休息片刻又可继续行走,我们称之为脊髓源 性间歇性跛行,这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行 有显著不同。随病情进展,出现踩棉花感、行走困难,躯干及下肢麻木与束带感,大小便困 难、尿潴留或失禁,性功能障碍,等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现 ,即躯干、下肢感觉障碍;下肢肌力减弱,肌张力升高;膝、跟腱反射抗进;病理征阳性; 等。但当病变位于胸腰段时,则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相,即广泛下肢 肌肉萎缩,肌张力下降,膝、跟腱反射减弱或消失,病理征不能引出;或者同时存在有脊髓 上下运动神经元性损害的特征,如又有肌张力下降,又有病理征阳性等。我们曾统计一组 72 例胸椎 OLF 的神经损害特点,发现为上运动神经元损害的占 87.5% ,下运动神经元损害的占 12 .5% ,合并神经根性损害的占 9.7% 。了解胸椎管狭窄症的上述特征,详细询问病史和查体, 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。 影像学检查:( 1 )胸椎 X 线平片,由于复杂的胸椎结构,仅能发现不到 50% 的 OLF 或 OPLL 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或 Scheuerman n 病,则有可能有椎间盘突出;发现有 DISH 、强直性脊柱炎、氟骨症,则可能有 OLF ;如发现 有下颈椎连续性 OPLL ,则可能有胸椎 OLF ;等。( 2 ) MRI 检查,可清楚显示整个胸椎病变及 部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况,是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此 外,临床上有 10% 以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎 MRI 检查时偶然发现了 OLF 或 胸椎椎间盘突出。( 3 )脊髓造影检查,因其有创性、只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫 ,在不具备 MRI 设备的医院可以选择此方法。( 4 ) CT 检查,可以清晰显示骨性椎管及骨化韧 带的结构,对手术治疗提供有效信息,多用于病变局部重点检查。 诊断流程:第一步,详细询问病史及查体,判定问题来自胸脊髓损害,这是所有环节中 最为重要的一步。可以说,掌握了胸椎管狭窄症的特征后诊断并不困难,但是临床上误诊、 漏诊仍然时有发生。只看影像学资料,潦草问病史及查体就做诊断,甚至导致错误手术。第 二步,在第一步的基础上,首选 MRI 检查,判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度 ,必要时加作 CT 检查。如不具备 MRI 设备,可行脊髓造影,在有压迫的部位加作 CT 检查。第 三步,分析临床表现与影像学所见有明确对应关系并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。 遵循这样的工作流程,一般都可以准确、快速地作出正确诊断。 三、 胸椎管狭窄症的鉴别诊断: 根据我们的研究, 40% 的胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病; 10% 的颈椎病合并胸椎管狭窄 症; 10% 的胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症; 1%-2% 的患者同时存在有神经损害的颈、胸、 腰椎椎管狭窄症。这表明胸椎管狭窄症经常与脊柱其他退变性疾病同时存在,这也是导致胸 椎管狭窄症诊断复杂困难的重要原因。如何在这种复杂表现中鉴别有无胸椎管狭窄症,或确 定何种疾病是导致患者功能丧失的最主要原因,对患者作出全面正确的诊断和制定系统的治 疗方案尤为重要。 1. 与脊髓型颈椎病的鉴别:颈椎病可以导致四肢麻木、无力,下肢症状常常重于上肢 。但是当仅有下肢较明显症状,或下肢症状显著重于上肢时,应该考虑有胸椎管狭窄症的可 能。我们用 JOA 评分法,计算上肢占总分的构成比,发现当> 36 %时合并胸椎 OLF 者占 72.2% ;> 40 %时合并胸椎 OLF 者占 81.8% ;> 43 %时合并胸椎 OLF 者为 100% ;这一方法有助于鉴别 颈椎病是否同时胸椎管狭窄症。此外,约有 40% 的胸椎管狭窄症合并有颈椎病,因此,在确 诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。另外,当存在有下颈椎连续性 OPLL 、 DISH 病、 氟骨症、强直性脊柱炎、 Scheuermann 病,等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。 2. 与腰椎管狭窄症的鉴别:腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的实质即为下运动神经 元性损害,但绝大多数在 L3-4 水平以下,腰腿痛症状突出,有明显神经元性间歇跛行。而胸 椎管狭窄位于胸腰段时,下运动神经元性损害更为广泛,常混合存在有部分上运动神经损害 的表现,早期表现为脊髓源性间歇跛行,如合并存在明确根性症状和体征,则两病同时存在 。 3. 与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别,由于 MRI 等影像技术的提高,鉴别已不困难。 四、 胸椎管狭窄症的治疗原则: 1. 非手术治疗:对临床中发现的 OLF 、 OPLL 、胸椎间盘突出确定无脊髓损害者密切观察 ,同时避免搬运重物等可引起胸椎外伤的活动。对有神经损害的各种原因所致的胸椎管狭窄 症,无有效非手术治疗方法,应尽早手术治疗。 2. 手术治疗原则:( 1 ) OLF 的手术方法: OLF 及椎管后壁切除减压;( 2 )胸椎间盘突 出的手术方法:经侧前方椎间盘切除、植骨固定;( 3 ) OPLL 的治疗原则:短节段 OPLL- 经侧 前方椎体及 OPLL 切除、植骨固定;长节段 OPLL- 经后方椎板切除减压。 五、胸椎 OLF 的外科治疗原则: 1. 手术技术要点:( 1 )后壁“揭盖式”椎板切除减压,即用高速磨钻沿双侧关节突中 线磨透包括 OLF 在内的椎管后壁全层,然后将椎管后壁整体切除。( 2 )减压范围,横向包括 椎板 + 双侧内侧 1 / 2 关节突,纵向切除至后壁与硬脊膜间无压迫,如有 OPLL ,至两端各加一 节椎板;( 3 )跳跃式骨化时可分部位减压。 2. 合并脊柱其他疾患的处理:( 1 )合并颈椎疾患的处理,原则上先处理重的病变。上 胸椎 OLF 可与颈椎病一同解决;中、下胸椎部位的 OLF 可分期或一期解决;( 2 )合并胸椎间 盘突出或限局性 OPLL 的处理,先行椎管后壁 OLF 切除,再经侧前方行间盘或 OPLL 切除;( 3 ) 合并腰椎间盘突出的处理,一般先处理胸椎 OLF 。 我们按上述诊断、处理原则,手术治疗俞 200 例 OLF ,对手术后至少 2 年以上的 82 例随访 ,优良率为 74% ,总有效率为 92% ,结果证实针对 OLF 确定的治疗原则十分有效可靠。 六、 胸椎间盘突出的外科治疗: 1. 手术入路选择:( 1 )经后路椎板切除入路,尽管过去或现在仍然有人采用,但是要 进行彻底减压而不牵拉脊髓是难以做到的,我们认为应将此方法应列为禁忌;( 2 )经椎弓 根入路或经关节突的后外侧入路或经肋骨横突入路,手术视野仍然偏后,难以安全切除突出 于脊髓复侧的椎间盘,但可适用于极外侧或更靠后外侧的椎间盘突出的切除;( 3 )经侧前 方入路,术者视野及器械直对椎管前外侧,切除椎间盘或椎体骨赘时不需牵拉脊髓,因而比 较安全可靠。可经胸腔或腹膜后胸膜外手术,但如同时进行内固定最好经胸腔手术。( 4 ) 原则上应同时进行固定融合。 2. 经侧前方入路椎间盘切除术的要点:( 1 )虽然经该入路行胸椎间盘切除较其他入路 相对安全,但仍然是一种风险较大、技术要求高的手术。术者应进行过良好的培训,方可开 展此项技术;( 2 )椎体节段血管的处理要牢靠,可以结扎或电凝烧结后切断,应在椎体侧 方中部进行,避免过于靠前或靠后;( 3 )切除椎间盘时的器械操作,用力方向要由椎管内 向椎管外,切忌任何向椎管内用力的操作;( 4 )显露要直接、充分,如果拟切除间盘不在 术者直接视野下,势必加大术中止血及切除间盘时的风险。 七、胸椎 OPLL 的治疗原则: 理论上讲,由于胸椎后凸,椎板切除后脊髓不能产生良好向后漂移效应,胸脊髓前方压 迫应当从前方减压方能获得最好的效果,但是 OPLL 硬如象牙,与脊髓硬膜囊紧密粘连,经椎 管侧前方减压、切除 OPLL 风险极大,尤其是要将超过 2 节以上椎体的长节段 OPLL 完整切除更 是如此。因而,我们目前掌握的原则是对于长节段或位于 T4 以上的 OPLL ,采用后路揭盖式椎 板切除减压术;对于短节段 OPLL ,采用经椎体侧前方入路, OPLL 切除、椎体间植骨融合固定 术,要点同胸椎间盘切除术。 胸椎管狭窄症虽不像颈腰椎退变性疾病那样普遍,但是其表现复杂、诊断困难,预后差 ,无有效保守治疗方法,手术治疗风险大、并发症高,还需要脊柱外科医生不断努力,攻克 胸椎管狭窄症诊断治疗上的难题。