腰椎间盘突出症,手术还是不手术 三大因素促“腰突症”发生1.腰椎间盘的生理性退变 椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始,纤维环变性、增厚、弹性减小;30~40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。椎间盘没有血液循环、修复能力较差,加之脊柱每年400~500万次的活动频率使腰椎间盘受到来自不同方位的应力,易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。武汉协和医院骨科叶哲伟2.创伤、劳损 外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸,椎间盘后薄前厚,人们在弯腰时,髓核向后方移动而产生反抗性弹力,其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大,纤维环的退变及本身已有的缺陷,髓核就有可能冲破纤维环固定而膨出、突出或脱出。3.受寒 椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少,进而影响椎间盘的营养。同时,肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高,特别对于已经变性的椎间盘,更可造成进一步的损害,致使髓核突出。认识上的六个误区 误区之一:腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后,疼痛也随之消失,也有一些不治自愈。但腰突症引起的腰腿痛必须引起高度重视,因为这种病不仅可以引起腰腿痛,而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力,甚至瘫痪和大、小便障碍,严重影响生活质量。 误区之二:腰腿痛治不好。腰突症的特点是容易复发,尤其是神经功能障碍者,修复过程较长。因此,有的患者认为此病治不好。其实,腰突症治疗的总体效果非常好,通过严格正规的治疗,优良率在95%左右。 误区之三:迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰突症的诊断提供了直接的影像,可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处,进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。其实,CT检查假阳性假阴性并不少见,只做CT检查,非常容易漏诊、误诊。MRI(磁共振)对椎间盘突出的诊断准确率达90%以上,但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者,其诊断准确率常受影响。所以,应结合患者发病年龄,疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。误区之四:迷信某一种治疗方法。腰突症有手术和非手术两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法,每一种具体方法都有其适应证和禁忌证,没有一种方法能“包打天下”。因此,应严格选择病例,根据不同患者的具体病情,由医生来选择合适的治法。 误区之五:对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗,一方面加重了患者不必要的经济负担,另一方面增加了各类手术并发症发生的机会;而把手术所带来负面影响扩大化,认为手术坚决不能做,而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说,膨隆型、不完全突出型的患者,可以通过保守治疗的方法获得治愈;而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者,则只有通过手术的方法才能治愈。误区之六:对诊断上基本概念的误解。应明确两个概念:①椎间盘膨出不等于突出 当椎间盘退行性变,失去弹性的纤维环承受的压力增加,高度下降,纤维环周边膨出,椎间盘直径增大,边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出,而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后,由于外力或积累性劳损的作用,纤维环破裂,髓核突出。②突出不等于突出症 有一部分患者存在腰椎间盘突出,但并无症状。不同节段的腰椎间盘突出刺激或压迫邻近的神经会出现不同的症状,所以在腰椎间盘突出症的诊断上,既要通过检查发现了腰椎间盘突出,还要其与患者的症状相吻合。例如,我们在CT片上发现患者腰4~5椎间盘突出,但患者并无邻近的神经根刺激或压迫症状,就不能诊断为腰椎间盘突出症。卧硬板床休息——急性期的最佳措施 在腰突症急性发作的最初几天,患者的自觉症状十分严重,此时应采取一个既简单,又较为有效的措施来缓解症状,这就是卧床休息。 由于腰突症的发生、发展与负重和体重有一定的关系,所以通过卧床休息,可消除体重对椎间盘的压力,并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压,突出的髓核也就可随之脱水、缩小,使损伤的椎间盘尽早纤维化,使神经根的压力得以消除。此外,卧床休息可避免较大的弯腰及负重,从而消除了加重病情的“隐患”。通过保证充足的卧床时间,能最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张、痉挛。所卧之床最好是硬板床。因为使用过于柔软的床时,人体在自身的重力压迫下,脊柱的生理曲度会发生改变,从而导致腰部肌肉韧带的紧张及痉挛,加重临床症状。而卧硬板床能使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸,侧卧时保持腰椎不侧弯。非手术疗法 1.卧床休息 卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单,但又较为有效的措施,卧床休息是非手术疗法的基础。 2.腰围和支持带 腰围及支持带对于腰椎间盘突出症患者主要目的是制动,可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息,为患者机体恢复创造良好的条件。 3.牵引疗法 牵引疗法是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一,目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。 4.推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分,具有方法简便,并发症少等优点。 5.针灸疗法 针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。 6.封闭疗法 它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。 非手术疗法的优点:安全、简便、无创、病人痛苦少,对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。非手术疗法的缺点:治疗效果相对稍差,见效较慢,治疗不彻底,须把握好病变程度和治疗时机。 非手术疗法治疗三月以上无效,严重影响工作和生活时,应及早放弃而考虑手术治疗,盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。手术疗法1.髓核溶解术在椎间盘内或其附近注入药物,使压迫神经的椎间盘组织溶解、吸收、排出,而解除神经压迫。到目前为止,在髓核化学溶解疗法中被采用的药物主要有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶,这两种酶对椎间盘组织都有很强的选择性,其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速减少髓核的水溶性蛋白质的分子量及黏稠度,使之溶解,而胶原蛋白酶则能溶解髓核和纤维环。此两种酶对椎间盘组织的作用有很强的选择性,主要作用于髓核,它们对椎间盘以外的组织,如后纵韧带、椎体、神经细胞及软骨都没有什么影响。优点:局麻进行,操作相对简单,仅需10~15分钟;不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。缺点:有产生过敏反应可能。有效率为70%左右,但并不适合所有患者,需要有经验的骨科医生严格掌握手术适应症。2.腰椎间盘镜髓核摘除术腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症,切口长仅2~3厘米,不需广泛剥离椎旁肌肉,不干扰正常脊柱的生物力学结构,不影响下腰段的稳定性,患者都可以在术后3~5天下地行走。对伴有骨性狭窄的椎间盘脱出及椎间盘骨化或软骨结节型椎间盘脱出亦能同时手术治疗。优点:损伤小,恢复快,最大限度地保持了脊柱的稳定性。缺点:设备较昂贵,对手术人员的技术要求高。据国内外相关报道,有效率为86-100%。3.腰椎间盘髓核摘除术适合于腰椎间盘突出症的诊断明确,经正规非手术治疗6个月无效者;反复发作症状严重者;突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解,并持续加剧者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。优点:暴露广泛,减压彻底,操作方便,对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。缺点:脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。据国内外相关报道,有效率为92-100%。预防要点1.从地上提重物时,应屈膝下蹲,避免弯腰,加重腰部负担;拿重物时,身体尽可能靠近物体,使其贴近腹部,同时要掌握平衡,不可用力过猛。在长时间的弯腰后,不可猛然直腰。2.床铺不宜过分柔软 ,睡眠时应能保持脊柱的生理弯曲。 3.避免精神过度紧张,生活要有规律,不可久坐,适当体育锻炼,有目的地加强腰背肌锻炼,使肌肉强壮有力,形成“肌肉腰围”,减轻椎间盘的负荷。4.适应四季气候变化,防风寒雨淋,不卧潮湿之地。5.一旦发生急性腰扭伤 ,应适当休息 ,及时治疗。
正当享受着无纸化办公和网络世界的缤纷与便利的时候,您是否注意到这样一个事实:这种静坐少动的工作状态却深受颈肩腰背疼痛的折磨! 在各大办公楼里,抱怨“ 脖颈痛”、“肩膀痛”、“腰背痛”的年轻人越来越多
脊柱侧弯的手术治疗的主要目的:一、纠正脊柱侧弯畸形,改善心肺腹的功能,扩大容积,脊柱侧弯可以造成躯干短缩畸形,引起胸腹腔脏器的贮备空间变小。肺功能的影响:胸腔容积变小导致肺发育不全,肺没有足够的空间膨胀,肺张不开,使肺发育不全,但这也与侧弯的轻重有关。一般cobb’s大于70度或胸段脊柱出现前凸时,会出现明显的肺功能障碍,肺的储备代偿功能较差,这样的孩子容易出现感冒,病程长,迁延时间长,不能参加剧烈体育活动。心功能的影响:心脏在胸腔中的容积受限,不能充分扩张,这样的患者也是cobb’s大于70度或胸段脊柱出现前凸时,表现为不能参加剧烈活动,心率快,多在100次以上。X线片上显示明显的扁平胸。胃肠功能的影响:腹腔容积变小,使胃肠不能充分扩张,挤压胃肠,造成患者饮食差,长期消瘦,体质差,易患病。但是手术治疗并非完美的选择,但是手术治疗是目前脊柱侧弯无奈而有效的选择。二、增强信心,改善孩子的未来和命运。从长远来讲,侧弯本身并不重要,重要的是孩子的未来。患者一旦有躯干的畸形,造成心理压力大,易患自闭症,性格孤僻、易烦躁,不愿意与人交往,和别人相处沟通的能力降低,对孩子的未来:择偶、就业、就学、收入、社会地位等都有深刻的影响。在北美70-80年代,对脊柱侧弯手术和非手术的患者进行了大量的前瞻性的随访调查研究,调查对象包括脊柱侧弯的患者,经过10-20年后随访对比,发现脊柱侧弯行手术治疗的患者无论从生活质量、教育程度、社会地位、经济收入、职业的满意度、婚姻家庭、兴趣爱好、交往沟通能力均较非手术治疗的患者明显提高。(调查为大样本普查,不涉及个案)。通过本人脊柱侧弯术后病人的随访,脊柱侧弯手术治疗对改善患者的心理状态尤为关键。不少家长来信讲述,出院后他的孩子未做手术之前,放暑假,从来不出去和同龄人玩,怕人笑她,整天闷在家里,不爱说话。而做完手术后患者像变了个人似的,性格开朗,上课勇于回答问题,寒暑假经常出去到同学家玩,喜欢交往,从性格及身心有了积极向上的变化。IdiopathicScoliosis最常见的发病年龄是10-16岁之间,因为脊柱畸形是会随着脊柱成长而持续加剧的,所以越早发现、越早求医、治愈率就越高。通常,医生会通过病人的家族史、发育情形、神经系统检查、躯干对称度量以及Adam’sTest做为初步诊断。再通过脊柱X光造影检查以确定脊柱弯曲的位置、弯曲的程度,也同时确定脊柱的发育程度(RisserSign),最后综合所有情况决定治疗的方法。另外,医生会利用脊柱X光片以Cobb氏量角法(Cobb’sAngle)来测量脊椎侧弯的度数,一般来说10度以内临床上不列为脊柱侧弯,侧弯角度大于10度才称为脊柱侧弯症。而10-20度是轻度侧弯,20-40度为中度侧弯,40度以上是重度侧弯。而一般上,10-20度脊椎侧弯病患,医生会以较保守非侵略性的方式治疗,包括运动、物理治疗以及每6个月X光追踪检查等。20-40度脊椎侧弯病患,医生可能仍以保守方法治疗,包括运动、物理治疗、脊椎关节矫正,但需每4个月X光定期监控,因为恶化的机会较大,除了保守治疗之外会配合穿戴矫型背架(Bracewear)。(尤其是发育未完成者)。(见图六)40度以上脊椎侧弯就属较严重病患,因病情若急速恶化,会严重压缩胸腔影响心肺等器官。一般上需要采用手术治疗。(但需考量患者是否已完成发育)。总之,倘若无法使用保守疗法来矫正或维持脊柱侧弯症,就必须考虑以手术疗法来矫正及抑制侧弯的恶化。以下是接受手术治疗的条件:恶化快速的进行性脊柱弯曲躯干畸形严重(无论脊柱成熟与否)严重的疼痛(尤其是年龄较大病患)面临心肺功能衰退遗传性的重度脊柱侧弯家属及病患对外观仪表的要求总之,在原发性脊椎侧弯症(IdiopathicScoliosis)的病况中,如果配戴了矫型支具病患的脊柱弯曲程度还是超过40-50度,便需要采取手术治疗。此外,采取手术的考虑因素也包括弯曲的模式,躯干的不平衡和骨架的成熟度。手术治疗的目的是要尽量把畸形矫正,同时通过脊椎侧弯症内固定矫正术(instrumentationsystem)和脊椎椎体融合术(spinalfusion)来预防脊椎的弯曲继续恶化。为了防止弯曲恶化,手术会将弯曲部分脊椎的软垫组织取出,再以坚固的骨骼方块填补并融合进去以建立较呈直线的脊椎。而固定矫正系统所采用的固定器材包括连结杆、椎板钩、金属线和椎弓根钉。特发性脊柱侧弯的治疗原则对于特发性脊柱侧弯,治疗上应根据畸形发展时年龄、发展速度、侧弯度数、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡及未来发展趋势等因素,选择非手术和手术治疗。但总的治疗原则为在青春发育终止前尽可能地选择非手术治疗;遇到必须在此前手术的患者,我们也应先采取非手术治疗方案以推迟手术年龄。非手术治疗是治疗脊柱侧弯的早期手段,目的是防止脊柱侧弯加重,避免胸廓畸形发育,避免出现心肺胃肠泌尿生殖系统等严重的内脏刺激症状。其方法有很多种,如正骨、按摩、理疗、悬吊牵引、支具等。手术治疗是针对非手术治疗效果不好、脊柱侧弯度数过大出现明显内脏刺激症状的患者,以cobb角40度作为选择手术治疗的标准。但实际上,医生是否决定选择手术及采用何种手术方案,还要考虑患者的骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊柱的旋转、累及的脊柱数、顶椎与中线的距离,特别是外观畸形和躯干平衡等因素。
随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭,然而创伤特别是脊柱脊髓 损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现,其发生率并未减少。当 今脊柱脊髓损伤在全球呈现:高发生率(美国 3.0 ~ 3.5 / 10 万,中国上海 13.7 / 100 万)、 高致残率(全瘫为 67% )、高耗费( 5 ~ 7 万美元/患者/年,美国)、低死亡率、患者主要 为青壮年( 70% 患者小于 40 岁)等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题,因而加强脊髓损 伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。 脊柱脊髓损伤后进行外科干预,早期给予整复、减压、固定与融合,为损伤脊髓神经恢 复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理,其意义是不言而渝 的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤 诱发神经元病理性死亡或凋亡所致,因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外,近十 余年来实验研究及临床实践证明:脊髓损伤后继发性损害的防治神经 . 细胞移植和尽快开始 康复训练对功能恢复的重要性,显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在 1999 年美国治疗截 瘫迈阿密计划 (Miami project) 科学主任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提 出了对脊髓损伤患者的五步治疗法( Five steps to a cure ),并倡议脊柱外科医生对脊髓 损伤患者尽可能按此法执行。即( 1 )注射大剂量的甲基强的松龙( give methylpsed nisol one ),( 2 )根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施( Surgical interventions and Ne uroprotection ),( 3 )实施雪旺氏细胞移植,( 4 )克服再生屏障( overcoming barriers for regeneration ),( 5 )尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和 临床医生的认同。因此,我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性 一、药物治疗 脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在,目前主要集中于脊髓损伤后继发 性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。 急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在,他 们并未死亡,但若处理不及时或处理不当,原发性损伤后,随之而来的继发性损害则可造成 脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定,是不可逆的。而继发性损害则 是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程,人们研制出 许多药物,以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害,或以期促进神经轴突的生长,这也是 脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜( DMSO )、东莨菪碱、钠络酮 , 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物 。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为 : ( 一 ) 大剂量甲基强地松龙:激素类制剂在 20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的 治疗,当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究 认为:既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显,主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙 的临床疗效,美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究( the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ),在美国第一次全国脊髓损伤研究 (NASCIS I) 中,对比了每天 100 毫克和每天 1.0 克 甲基强地松龙 (MP) 对脊髓损伤的疗效,发现两组疗效无明显差异,此后 ,在动物试验系统地观察了 MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线,发现 30mg / kg 的冲击 量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS Ⅱ ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后 14 小时以内的患者应用大剂量 MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进 行治疗对比观察。 NASCIS Ⅱ的结果显示,在损伤后 8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者,其神经 功能的改善,在统计学上有显著意义,且在一年后效果仍十分明显,因而促使在 1997 年继续 进行 NASCIS Ⅲ临床研究,限定所有患者都在损伤后 3 ~ 8h 内接收治疗,具体应用方法是:第 一次冲击剂量以 30mg / kg 从外周静脉 15 分钟内滴注完,间隔 45 分钟后,再以 5.4mg / kg / h 维 持 23 小时。在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂,以同样方式治疗对照组患 者,两组患者均在伤后 6 周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查,经三个不同时段 的神经功能检测证明:在伤后 8 小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人,其 神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组,有明显的统计学意义。目前被 认为:大剂量 MP 治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效,包括改善微循环、抑制脂质过氧化、 减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等,被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。其治 疗时间限在伤后 8 小时以内,如在脊髓损伤 8 小时以后应用,不仅效果欠佳,且并发症增加。 然而也有一些作者对该项研究存有质疑,如其分组是否随机合理?统计是否准确客观?认为 所得评分的临床意义尚待商榷等。无论如何,在脊髓损伤早期特别是伤后 24 小时以内应用药 物治疗是应当提倡的。 ( 二 ) 神经节苷脂 : 神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用,在实验研究中 , 外源性神经节苷脂能促进神经突生长,增加损伤部位轴突存活数目。有报道:在临床对急性 脊髓损伤 72 小时内给于神经节苷脂( GM1 ) 100mg / d 持续 18 ~ 32 天,有助于神经功能恢复。 二、脊柱脊髓损伤的外科干预 (一)脊髓损伤的致伤因素:根据影像及病理解剖学研究 , 脊髓神经损伤致伤因素主要 来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致,而实际在骨折形成时,对脊髓致伤的外力有 两种,一是在受伤瞬间,骨折移位对神经组织的撞击,对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤; 另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是瞬间已形成的,不可逆性的动态损 伤,因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。而后者是持续的压迫,则需要尽早解除 。实验研究表明:在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。而 临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变,故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。 尽管如此,椎管受压,外力在继续作用于脊髓神经,是阻碍神经功能恢复的一个重要因素, 必须尽早解除对脊髓的压迫,整复固定重建脊柱的稳定性,为脊髓神经恢复创造条件。 ( 二 ) 脊柱脊髓损伤外科治疗的目的:一是重建脊柱的稳定性,使患者的早期活动,减少 并发症,并为全面康复训练创造条件;二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治 疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容,同时进行坚强内固定与植骨融合。目前更多 的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者,主张及时手术治疗。 ( 三 ) 手术入路选择:手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者 对入路熟悉程度而定。 1. 后路手术:解剖较简单,创伤小,出血少,操作较容易。适用于大数脊柱骨折,对来 自管前方的压迫小于 50% 胸腰椎骨折,如正确使用后路整复器械,可使骨块达到满意的间接 复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压,或行椎椎体次全切除获得半环状或环状 减压。后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。目前常用的整复固定器械:如经椎 弓根螺钉固定系统其固定节段短,复位力强,特别是 RF 、 AF 固定系统可达到属三维、六个 自由度的整复与固定。 2. 前路手术:长期以来施行后路手术,并形成一种传统观念,似乎椎管减压只有通过椎 板切除来完成。既使椎板切除后脊柱稳定性受到破坏也在所不惜。然而由于现代影像学的进 步,可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。影像学显示:绝大多数脊柱 骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方,因而采用椎管后壁解除对脊髓的限制行椎 板切除,并未解除来自椎管前方的压迫。特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏(爆裂骨折 、严重压缩骨折)的情况下,如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏,常使术后 脊柱后凸畸形进一步加重(无论有无内固定),使椎管前方受压进一步恶化,这是过去某些 后路手术效果不佳的重要因素,也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。另外,如爆裂 骨折累及中柱,致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过 50% ,或椎管前方有游离骨块者,由 于神经组织被覆盖在突出骨块的后方,间接复位如不能使骨块前移,而采用后路过伸复位或 “压中间撬两头”的复位方法,会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应 考虑前路手术。 (1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者; (2) 有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨 折, (3) 陈旧性爆裂骨折并不全瘫; (4) 后路手术后,前方致压未解除者; (5) 前方致压的迟 发性不全瘫患者。脊柱脊髓损伤前路手术是近 10 余年的新进展,它可在直视下充分进行椎管 前侧减压,同时完成矫正畸形和固定融合。 前路器械:后路手术主要为间接减压,即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作 用下,借助于后纵韧带的伸展,使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成 的。而前路手术的优点在于:手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物,彻底减压,较满 意的恢复椎管的矢状径,同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线,大块骨在椎体间支撑植骨融合, 以恢复椎体高度,进行内固定,使融合区可得即刻稳定。 ( 四 ) 脊髓损伤修复研究: 脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题,当前修复研究的主要途径是从挽救 ( rescue )受损神经元的迟发性损害和死亡、促进神经元轴突的再生( regeneration )和组 织移植替代( replacement )三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。对脊髓损伤修 复的策略主要采取:( 1 )应用神经生长因子和/或阻断突起延伸抑制物的作用,促进受损 轴突的再生,( 2 )用包含促轴突生长物质的支架( scaffolds )桥接损伤的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍,( 3 )修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性,( 4 )促进残 存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS 的可塑性等几个方面来完成。但这涉及的 内容多范围广,我们应当根据自己的条件 , 对每一策略的可行性掌握正确的研究方向。 三、脊髓损伤修复研究的现状与进展: ( 一 ) 神经元的存活与再生:受损神经元的存活是其再生的先决条件。在去除原发致伤因 素的同时,应用多种手段:如减轻炎症反应、阻断兴奋毒性损伤、减少凋亡发生等,尽可能 使继发性损伤的程度降低到最小;轴突的连续性的中断导致神经元的靶源性营养供给减少和 生理电信号及化学传递功能的受损。针对这两方面的大量基础研究结果,为临床治疗提供了 宝贵线索,包括营养物质的应用、电刺激治疗、与递质传递有关的药物使用等。其中神经营 养因子的应用受到更多关注。经过近 20 年的研究已证明,成年神经元具有再生的潜能,损伤 的脊髓神经元在适宜条件下,可以再生。在促进轴突再生的基础研究中,通过多种技术如细 胞和组织移植,基因治疗、组织工程、瘢痕基质降解、调制免疫反应、细胞内分子信号的修 饰和克服再生抑制等研究,证实成年哺乳动物的中枢神经元在受损后确实可以再生,甚至可 产生靶支配,结果相当令人振奋。但目前还没有资料能提供这些再生神经元具有功能性的说 服力证据,因而它离临床应用还有很大的距离。 ( 二 ) 脊髓损伤后的神经元替代 : 过去 20 年,神经科学工作者探讨了脊髓损伤后促进轴突 再生修复损伤脊髓和恢复运动功能可行性,其中重要的策略必须考虑神经元替代,除了替代 运动神经元、中间神经元、上行感觉轴突和诱导下行运动轴突再生外,还应考虑脊髓损伤的 髓鞘再生、发芽以及控制运动的神经环路的建立。脊髓损伤后神经元替代主要是: 1 、把脊 髓细胞移植至腹角替代丧失的运动神经元, 2 、把脊髓细胞移至损伤区通过再生的脊髓感觉 和脊上轴突形成突触,重建支配其靶神经元, 3 、把脊髓上细胞移植到损伤区的下面,以重 建局部环路和各种反应的神经调制, 4 、探索把分泌神经递质的神经元和脊髓损伤后减轻疼 痛的细胞进行蛛网膜下移植或移植兰斑核(分泌去甲肾上腺素)中缝核(分泌 5- 羟色胺)至 脊髓损伤部位,以探索证明少量移植的神经元可以存活、突起不能进入腹根,但其延伸的突 起可进入复合移植的外周神经,有些神经环路可以建立。但运动功能的恢复很少,胚胎脊髓 移植、神经干细胞移植、雪旺氏细胞移植、嗅鞘细胞移植后神经元可以存活,可促进未损伤 神经元轴突的延伸,可使损伤神经元轴突髓鞘化。其解剖重建和电生理结果都得到满意的结 果,但运动功能恢复的报告却很少,这主要问题是运动神经回路的建立及其与靶器官的突触 连接仍不太了解。神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功,但这是值得重视 的前瞻性研究课题。 ( 三 ) 轴突导向:神经系统发育中,神经轴突到达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关 键的精细环节。这种正确的导向主要依赖于周围环境中的吸引和/推进暗号( attractive a nd / or repulsive guidance cue )。导向暗号与相应膜受体结合后,引起一系列信号转导 ,最终导致细胞骨架的重排。当轴突损伤时,轴突导向、生长过程涉及的众多信号整合还不 清楚,导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步阐明。 ( 四 ) 克服再生屏障 : 脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质 瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生,另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力,过去 认为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。目前证明脊髓损伤后存在抑制因子,它能降低自 发和移植诱发轴突的再生能力,经鉴定这些因子在体内和发育过程中存在于髓鞘,少突胶质 细胞,形成疤痕的细胞和胞外基质,这些因子是 Nogo-A 、髓鞘相关糖蛋白( MAG ),蛋白多 糖( CSPG ), semaphorin 和 ephrin 家族等。实验证明当用 Nogo-A 的特异抗体注入急性、慢性 不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植 至出现 Wallerian 变性的神经系统白质,其轴突能延长,但不能超越胶质瘢痕,表明还存在 其它抑制分子,要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。这种脊髓损伤区周围产生 的生物学屏障,使损伤组织与健康组织隔离,阻断了生长跨越这个屏障,这些抑制分子的抗 体和降解酶已引起许多科学家和生物技术公司的青睐。假如这些分子在损伤部位能被消除, 则轴突生长就成为可能。所以在研究中为达到成功再生的治疗目的,既要使用促进生长因子 ,同时也要除去抑制因子。 ( 五 ) 增强受损脊髓的自发可塑性 : 临床观察和实验证据显示脊髓损伤后常伴有一定程度 的功能恢复,在某种条件下,并与运动功能恢复相关,尤其残存的脱髓鞘轴突和轴突出芽在 功能恢复中起重要作用。表明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。多种康复手段 的运用不仅可通过诱导可塑性出现、促进功能的部分恢复,同时可能对去靶支配的组织的功 能反应性的维持具有积极的作用。 尽管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展,但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去 做,但我们可以预测,发育神经生物学的研究进展使突起生长( Neurite growth )、轴突导 向( Axon guidance )、导靶( Target-finding )和突触稳定( Synapse stabilitation )的 细胞和分子生物机制正逐步得到阐明。随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断发展, 在不久的将来损伤脊髓的再生能得到不断的进展,神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能 恢复、生长屏障克服一定能得以实现,并能尽快地进入临床。 四、康复治疗: 脊髓损伤后,除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外,而外科治疗则是为脊 髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境,为早期康复创造条件,减少脊髓损伤患者由于长期 卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能,提高患者的生活质量,建立站 立或行走功能等,使其能尽快回归社会,则是全面康复治疗的重要内容,也是对脊髓损伤患 者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。 ( 一 ) 泌尿系统的康复 在脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴流和尿路感染,至后期发生的 慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的主要原因。 1976 年我国唐山大地震截瘫患者 15 年后的死亡 原因调查资料显示,截瘫患者 49 ~ 66 %的死亡与尿毒症有关。因此预防尿潴流和尿路感染、 重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭,提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具 有十分重要的意义。 1. 巴录酚 (Baclofen) 治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱: Baclofen 被认为是目前有效且副作用 小的肌肉松弛剂,自 70 年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛,近年来我国有作者将 此药用于治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱,取得了良好的效果。最初剂量每日三次,每次 5mg, 隔 3 ~ 7d 每次增加 5mg ,最大剂量为 75mg / d 。患者服药后,逼尿肌反射明显减弱,膀胱容积明 显增加使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。 2. 膀胱腹直肌间置术:脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下,而尿道压力正常者, 可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘,将膀胱置于腹直肌前后鞘之间,术后可避免膀胱的过度 膨胀,排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量,同时可用手外压膀胱协助排尿,有作者报道 :此方法 80 %以上的患者术后可解决自行排尿问题,其残余尿减少到 100ml 以下,可避免导 尿和膀胱造瘘带来的不便。 3. 膀胱控制器:即骶神经前根电刺激器 (Sacral Anterior Root Stimulator), 该控制器 由三部分组成,包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术 方法将导线上的两个电极分别置于左右骶神经根,并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。体 外控制部分是由控制盒、连接线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否能正 常工作。早在 1976 年 Brindley 研制出膀胱控制器并用于临床,结合骶部去传入方法 ( 切断骶 神经后根 ) ,重建膀胱功能取得良好的疗效。该装置价格昂贵。国内尚无进口。现已研制出 国产膀胱控制器,目前正在实验观察,若将来用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活 质量具有重要意义。 ( 二 ) 步行能力康复 过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动,只有腰 1 以下的完全性 截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学 、康复训练、康复器械,特别是步行器的发展与进步,使胸 4 以下的截瘫患者能站立起来具 有实用性步行及参与社会活动成为可能,这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。 1. 肌电控制步行系统:它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一种适用于截瘫病 人康复的计算机系统,它能够使截瘫病人在微计算机的控制下,通过功能性电刺激使瘫痪肢 体产生肌力,站立、坐下、迈步等基本功能运动,它是一种促进截瘫病人康复训练的较新方 法。 2. 小型电子助行器:功能性电刺激 (FES) 的应用,为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪 功能重建和训练提供了有效的手段,它既可辅助行走,又可用于治疗。但它主要适用于不完 全性瘫痪肢体的患者。 3. 助动功能步行器:以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为代表的助动 功能步行器,已在临床取得较好的效果。该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点 , 以胸背 部束带为力点。当患者身体重心置于一侧下肢,对侧上肢下撑,使对侧下肢离开地面,患者 挺胸伸髋,施力于背部束带,则对侧下肢向前迈出,向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下 肢,此时前移拐杖,使身体重心前移,并转至对侧下肢,重复上述动作而迈另一步。这样通 过患者身体重心向两侧往复式移动,引导患者身体前行,从而使患者能真正使用自己的下肢 站立行走。 ARGO 设计的特点是:步行器不仅在步行中有助动功能,而在患者站立与坐位姿势互换过 程亦有助动功能,不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁,而是由膝部支具的弹性装置得 到助动,使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行,使患者感到与 正常人一样在同等高度上进行对话和交流,增强了自立自强的信心,减少了患者心理障碍, 增强了参与社会活动的能力,促进患者早日回归社会。因而 ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长 期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。 综上所述,对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法,让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究,向人类脊髓损伤发起新的挑战,为在新世纪有所新的突 破而努力!在新的世纪,瘫痪病人不仅可能站起来,而且可望实现真正意义上“正常人”的 生活。
脊柱肿瘤的诊断与治疗过程中,引入肿瘤学的原则与方法,是 20 多年来的显著进步。以 积极的态度应对脊柱的恶性肿瘤,特别是脊柱转移瘤,是一个重要的诊治理念。在肿瘤学原 则下的脊柱外科分期,是脊柱肿瘤外科治疗的重要指导方针。脊柱肿瘤的基本诊断原则是临 床、影像学、病理学三结合。在诊断中最重要的步骤是区分:( 1 )肿瘤与非肿瘤性疾患; ( 2 )良性肿瘤与恶性肿瘤;( 3 )原发与转移性肿瘤。 发病率: 一般认为骨肿瘤发病率占全身肿瘤的 1 ~ 2/10 万,脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的 6.6% ~ 8.8% ,各种类型的骨肿瘤几乎都可在脊柱见到,其中脊柱转移瘤占半数以上。肿瘤统计表明,良 、恶之比为 1 : 4 ~ 5 ,男女发病大致相同。 Dahlin 报告一组 6221 例骨肿瘤,其中位于脊柱者 548 例,占全身原发性骨肿瘤的 8.8% , 其中良性 105 例,占 19.2% ,以骨巨细胞瘤为最多;恶性 443 例,占 80.8% ,以骨髓瘤最多。 国内黄承达等 38359 例骨肿瘤分析表明: 21691 例良性骨肿瘤中,脊柱良性肿瘤 584 例, 共 17 种,发病前三位依次为骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨血管瘤; 10791 例恶性骨肿瘤中,恶 性脊柱肿瘤 1243 例,共 24 种,发病前三位依次是脊柱转移瘤、骨髓瘤、脊索瘤;瘤样病损 43 69 例,其中发生在脊柱者 109 例,主要为嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良 。 基本临床特征: 脊柱肿瘤发病率不高,但是病种繁多,且脊柱解剖关系复杂,带来诊断与治疗方面的诸 多困难。脊柱肿瘤的临床表现中,除了颈、胸、腰背疼痛外,主要是脊髓和/或神经根受压 迫或侵犯引起的症状与体征。 (一)良性脊柱肿瘤: 据 Dahlin 报告,原发良性骨肿瘤中近 8 %位于脊柱或骶骨,其发病年龄多见于青少年; 6 0 %的脊柱肿瘤发生在 20 ~ 30 岁。 脊柱良性肿瘤和瘤样病变 (tumor-like lesion) 症状多轻微,病史长,可以长期无症状 ,有些是轻微外伤后拍片发现的,例如骨软骨瘤、骨血管瘤等可长期没有症状。 最常见主诉是疼痛,局限性或放射性痛。骨样骨瘤和骨母细胞瘤( osteoblastoma )常 有夜间痛,可用水杨酸类止痛,这是其特征之一。儿童背痛少见,应重视此主诉,一般认为 ,轻微外伤后疼痛,应注意良性肿瘤的可能。儿童、青少年的椎间盘突出症也少见,如果有 根性痛,也应排除肿瘤引起的可能。据观察, 37 %的颈椎良性肿瘤有根性痛。 脊柱良性肿瘤的体征中,局部压痛并不特异,需要注意有无脊柱侧凸,有以下特征:脊 柱侧凸发展快伴疼痛;脊柱活动僵硬;在病变弯曲的上、下方多无代偿平衡曲度;在 X 线片 一般无椎体旋转与楔变。这些都与特发性脊柱侧凸不同。发生在颈椎的肿瘤,约 1 / 3 出现斜 颈。 当肿瘤压迫或发生病理骨折,影响到神经结构则产生神经系统体征,如根性痛及相应神 经功能受损的体征,以及脊髓功能受损的脊髓病表现,如感觉、运动、反射的改变,锥体束 征等,尤其是颈椎、胸椎部位的肿瘤,易于引起脊髓功能的损害。 脊柱的肿块,最易于在颈椎和骶尾部发现,要比胸椎、腰椎部位的肿块容易触及。需仔 细触诊,并作口咽部检查,也应作肛诊。 (二)恶性原发脊柱肿瘤 恶性原发脊柱肿瘤少见,是常见脊柱转移性肿瘤的 1 / 40 。但是,成人的脊柱肿瘤中 80 %是恶性肿瘤。 主要临床表现是疼痛,夜间痛是常见主诉。疼痛有时与活动有关,但是,当肿瘤引起病 理骨折时,则疼痛与活动无关,休息亦不缓解。当影响到神经根时,则出现持续背痛和根性 痛。颈椎和腰椎的肿瘤, 1 / 5 有单侧根性痛,胸椎肿瘤则易使脊髓受压和/或双侧根性痛。 主要体征是由肿瘤压迫脊髓或神经根引起。主要表现为肢体无力、痉挛、相应的感觉缺 失,甚至大、小便控制功能丧失。按照脊柱病变部位的不同,其神经系统有不同的表现,如 果脊髓受压,则有上运动神经元损害的相应体征,如果病损在马尾以下,则有下运动神经元 损害的体征。这些体征虽无特异性,但是对判断神经损害的部位有意义。 恶性原发脊柱肿瘤也会出现全身症状,如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等,可有体重减 轻、低烧、全身乏力等,晚期可出现恶病质。 局部肿块也可见到,如颈椎脊索瘤可发现咽部肿块,骶尾部脊索瘤可由肛诊发现肿块。 (三)脊柱转移瘤 最常见的癌症转移部位依次是肺、肝、骨骼,其中脊柱是最常见的骨转移部位。 Shaw 等 估计每年诊断的 100 万新的恶性肿瘤中, 2 / 3 已发生转移。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌 是最常转移到骨骼系统的肿瘤。 大部分转移瘤病人的年龄在 50 ~ 60 岁,性别无差异。 脊柱转移瘤患者就诊时几乎都有疼痛,但是在早期也有部分患者无明显不适。疼痛逐渐 发生,常夜间加重,随病变进展疼痛加重,出现烧灼痛。当脊柱稳定性受影响时,则活动时 疼痛,发生单侧或双侧根性痛。 5 %的脊柱转移瘤病人疼痛伴神经功能障碍。颈椎、腰椎部 位的转移,神经功能障碍出现的晚,而胸椎转移者在疼痛后不久就出现神经功能障碍。依神 经功能障碍的平面,可出现脊髓、圆锥、马尾的症状,常见体征是运动功能障碍,圆锥水平 的转移可出现下运动神经元麻痹,通常在运动功能障碍以后出现感觉障碍。括约肌功能障碍 往往在后期发生,多因病理性骨折引起,很少单独发生。 诊断手段 (一)良性脊柱肿瘤 1 、 X 线: ( 1 ) 某些肿瘤有好发于椎骨某一部分的倾向:例如,肿瘤主要侵犯椎骨后方结构的有 骨母细胞瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿以及骨软骨瘤;肿瘤主要侵犯椎体的有骨巨细胞瘤 、骨血管瘤以及嗜酸性肉芽肿。 ( 2 ) 一些特征性 X 线表现:骨样骨瘤和骨母细胞瘤在椎弓根处有圆形或椭圆形病灶, 其周边有硬化改变环绕;血管瘤显示骨小梁增粗,呈栅栏样改变;嗜酸性肉芽肿呈扁平椎; 动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤为膨胀性溶骨性改变。 2 、骨扫描:骨扫描敏感性高,可对全身骨骼进行观察,但是特异性不强,仅适于确定 病变部位,对青少年疼痛性脊柱侧弯,在 X 线检查无异常的情况下可选择骨扫描。骨扫描对 成骨性病变,例如骨样骨瘤和骨母细胞瘤的诊断有帮助。应当注意,骨血管瘤在骨扫描时病 椎可无核素浓聚现象;大多数脊柱骨转移时骨扫描显示核素浓聚;骨扫描阳性的病变提示肿 瘤在生物学行为上很活跃或具有侵袭性;骨软骨瘤的骨扫描阳性且临床上有疼痛时,应注意 有无恶变之可能。 3 、 CT 与 MRI : CT 对骨结构分辨能力强, MRI 对软组织有良好的分辨能力,在 X 线或骨扫描 确定部位后, CT 应作为判断病变范围的首选方法,除了 CT 的轴位断面观察骨结构外,其矢状 位和冠状位重建更利于确定病变的解剖位置与范围。此外,可用 MRI 观察肿瘤有无穿破骨皮 质以及侵犯软组织的范围,对神经结构有无影响。由于 MRI 也属较敏感的检查手段,常发现 骨样骨瘤、骨母细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等,在 MRI 图像上显示的病变范围比 CT 显示的要大, 呈现 T2 相高信号,可能是因为病灶周围的软组织有炎症反应。我们观察过 2 例,需时 1 ~ 2 年 ,这种高信号反应才逐渐消失。 4 、椎体病变活检:除了少数典型病变外,多数脊柱肿瘤仅靠影像学、骨扫描仍不能明 确诊断,为了制定治疗方案,术前能达到定性诊断是必要的,其最直接的方法是 CT 引导下活 检。 5 、化验检查:作为治疗常规有必要进行常规化验,但是,所有的化验检查对诊断脊柱 肿瘤,尤其是脊柱良性肿瘤无直接帮助。 (二)恶性脊柱肿瘤: 1 、 X 线: ( 1 ) 需清晰的 X 线片。位于椎体前方的病变更多见恶性肿瘤,生长在椎体上的良性肿 瘤常见的有血管瘤、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿;生长在椎体上的恶性肿瘤有脊索瘤、 淋巴瘤、骨肉瘤等。位于椎体后方结构的肿瘤有骨软骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤以及软骨 肉瘤等。 ( 2 ) 需观察椎体内的溶骨、成骨、钙化,椎间盘有无受累,此为重要的鉴别诊断线索 。浸润性破坏是多数恶性肿瘤的生长方式,破坏的椎体内病灶无硬化边缘。在病变早期和生 长较缓慢的肿瘤可使椎体骨质呈扇形或膨胀性改变,如果病灶周围无硬化或硬化边缘很薄、 不完整,也提示肿瘤的侵袭性。 2 、骨扫描:凡是骨形成部位就有核素浓聚,成骨性肿瘤、骨愈合过程以及骨感染均有 核素浓聚现象,所以骨扫描不能区别肿瘤与非肿瘤,不能区别肿瘤的良、恶性质。当出现多 处核素浓聚时,应考虑脊柱转移瘤。脊柱的骨髓瘤,一般认为病变中无成骨过程,故骨扫描 时病灶显示为冷区,脊索瘤也偶有此现象。因为骨扫描很敏感,在 X 线出现异常之前就可检 出病灶,且可全身骨扫描,故可作为一种诊断的重要手段。 3 、 CT 与 MRI : CT 对了解骨破坏范围、边界、病理骨折、肿瘤内的成骨与钙化等可提供信 息,在了解骨结构的病理变化方面优于 MRI 。 MRI 对显示肿瘤内的软性成分及周围软组织的受 累更为优越,可清楚显示脊髓和神经根以及肿瘤的侵犯范围。 MRI 还有助于区别肿瘤、感染 和骨折:脊柱骨髓炎时椎体 T2 加权像为高信号,可显示椎体软骨终板、椎间盘、相邻椎体的 受累, T1 加权像椎体、椎间盘低信号;骨肉瘤时椎体 T2 像增强, T1 像弱强,椎间盘低信号; 骨质疏松时的压缩骨折时仍保持骨的信号强度,如果新鲜的骨折造成出血、血肿,则从 MRI 检查也难以与肿瘤鉴别。 MRI 与 CT 联合起来,对确定肿瘤范围,指导治疗方案、确定手术入 路等很有价值。 4 、活检:(同“良性脊柱肿瘤”) 5 、化验检查:为完善检查,了解患者全身情况,常规的检查是必要的。对诊断有较直 接指导意义的有碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本-周氏蛋白等,在必要情况下还应骨髓穿刺 检查等。 (三)脊柱转移瘤: 1 、 X 线:脊柱转移瘤常见 X 线征象是脊柱正位片上椎弓根消失,称为猫头鹰眨眼征( Owl wink )。一般认为,椎体破坏超过 30 %~ 50 %才能在 X 线片上发现骨破坏。多个椎体溶骨性 改变时,需考虑骨转移瘤。脊柱转移瘤中 71 %为溶骨性改变, 8 %为成骨性改变, 21 %为混 合性。椎体塌陷有可能是转移所致,据研究在已确诊恶性肿瘤患者中,发现 22 %的椎体塌陷 不是肿瘤引起,故需仔细鉴别。 2 、骨扫描:因为骨扫描反映的是成骨细胞的活性,而不是肿瘤细胞的增殖,所以,只 有肿瘤导致的骨破坏有类似骨折的修复反应时,才有核素的聚集。在侵袭性强的转移性肿瘤 ,如肾癌、肺癌、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等,宿主的抵抗反应不及肿 瘤的侵袭能力,不能产生反应性新骨,则骨扫描也可为阴性。由于骨扫描可检查全身骨骼, 敏感性强,并在 X 线发现病灶前 2 ~ 18 个月就可检出,故对转移性肿瘤的诊断是很有价值的。 3 、 CT 与 MRI 的应用价值同前述。 CT 因为不能显示整段脊柱,因此,对无症状患者用 CT 检 查,有可能漏诊,据研究漏诊者占 20 %~ 24 %,这应引起重视。 MRI 为脊柱转移瘤的诊断提 供较完整信息,当椎体转移时, T1 加权像低信号, T2 加权像信号增强。 MRI 能发现> 3mm 的病 灶。如果用钆强化 MRI 检查可更好地显示转移病灶,另外,这种强化 MRI 还可用来评价脊柱转 移瘤地放疗、化疗效果,治疗有效者 70 %未示强化现象,据此可知强化 MRI 所见与治疗的效 果较为一致。 MRI 与脊髓造影相比,其优越之处是可更全面地显示软组织界限及椎旁肿块, 可区别脊髓受压的部位,而脊髓造影在脊髓完全梗阻或两处以上病变时则显示不清。 4 、脊柱活检:当脊柱病变在影像学上表现不典型,且临床病史及体检也不能提供更多 可资鉴别的信息时,有必要进行脊柱活检。用 X 线或 CT 引导下脊柱活检,国内、外已有成功 经验,诊断转移性肿瘤的成功率约 95 %,活检术中或术后出血等并发症为 0.7% , Murphy 等复 习文献中 9500 次骨活检,并发症为 0.2% , 2 例死亡, 4 例有神经功能障碍。 5 、实验室检查:除了常规化验检查评价患者营养状态、免疫状态等全身状况外,比较 有意义的是注意恶性肿瘤骨转移时的高钙血症;成骨性骨转移时的碱性磷酸酶升高,骨髓瘤 时碱性磷酸酶很少升高;前列腺癌时血清酸性磷酸酶可作为一个指标,但更敏感的是前列腺 特异抗原。其他一些肿瘤标志物如癌胚抗原等,虽不特异,但也有一定帮助。 良、恶性脊柱肿瘤的鉴别诊断 (一)鉴别诊断的要求是区分以下三个方面: 1 、是否为脊柱肿瘤。即将肿瘤与脊柱的炎症性疾患如结核、骨的非特异性炎症、脊柱 的寄生虫病、累及脊柱的代谢性骨病等区别开来。 2 、是良性肿瘤,还是恶性肿瘤? 3 、如果是恶性肿瘤,则应区分是原发的,还是转移的。 (二)良、恶性脊柱肿瘤鉴别诊断要点如下: 脊柱肿瘤的外科分期 脊柱肿瘤的外科治疗要求很高,例如,需要充分显露,广泛切除与减压,重建脊柱的稳 定等,每一步均有具体问题要研究。在脊柱肿瘤外科治疗方面,近年来有很大进步,简言之 ,就是在 Enneking 肌肉骨骼肿瘤分期指导下,用 WBB 脊柱肿瘤分期指导外科治疗。 Enneking 提出的外科分期系统,对骨与软组织肿瘤的治疗很有指导价值,这个系统有 3 个基本要求:分级( G )、部位( T )和转移( M )。它主要按组织学标准,加上临床和 X 线表 现。低度恶性为 G1 ,高度恶性为 G2 ;手术部位( T )分为间室内( A )和间室外( B )。若肿 瘤有天然屏障,如骨、筋膜、滑膜、骨外膜或软骨,则为间室内。间室外肿瘤可以是原发性 (起于间室外)或继发性(原为间室内肿瘤,通过天然屏障而延伸,或因手术、活检而穿过 另一间室)。若区域淋巴结或远处转移,则属Ⅲ期。总之, Enneking 系统认为病损可能属于 Ⅰ期或Ⅱ期,取决于其级别, A 与 B 则取决于其部位,Ⅲ期属转移。后来对良性肿瘤也进行分 期,认为有一定临床意义。良性病损的分期系统: 1 期为良性迟发性( S1 ); 2 期为活跃性( S2 ); 3 期为侵袭性,并有潜在恶性( S3 )。 Enneking 的骨与软组织肿瘤外科分期,对指导 肢体肿瘤的治疗决策,评价治疗效果,判断预后等很有意义,并且已被临床实践证实。
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形,是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一,约占青少年 人口的2%~3%,占整个脊柱侧凸发病率的80%,严重危害着青少年的健康。特发性脊柱侧凸(IS)是非常复杂的三维脊柱畸形,它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸,手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此,IS的分型直接关系到手术治 疗的效果,多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型( Schulthess),但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King(1983年)复 习了特发性胸椎侧凸405例,并以主胸弯进行分型,共分Ⅴ型。Ⅰ型:腰弯和胸弯,一般腰 弯更大,腰弯柔韧性差;Ⅱ型:胸弯和腰弯,胸弯大、柔韧性差;Ⅲ型:单胸弯,腰弯不超 过骶中线;Ⅳ型:长胸弯,L4常有倾斜并位于主弯内;Ⅴ型:结构性胸椎双侧凸,胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜,反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等(1990年)用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例,提出应将其再分为两个亚型。其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以 上:腰弯<35°,反向弯曲时腰弯改善>70%,腰弯的顶椎居于骶中线,腰骶角(骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角)≤12°。ⅡB型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现,腰骶角>15°,腰弯顶椎偏距>2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿 。因此,King Ⅱ型侧凸的再分类,对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸,预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型,并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ,而且以冠状面为标准,观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差,临床应用中存在着 一定的缺陷。Lenke等(2001年)分析了315例IS病例,根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点,提出了 IS的Lenke分型,其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和/或胸后凸(T5-T12)及胸腰段(T 10-L2)后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸,不符合上述标准的为非结构性侧凸,并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯(major curve)和次要弯曲(minor curve)。 Lenke分型共分六型,1型:单个主胸弯;2型:双胸弯,下胸弯为主弯;3型:双弯畸形(胸 弯和胸腰段/腰弯),胸弯为主弯;4型:三弯,双胸弯和胸腰段/腰弯,下胸弯和胸腰段 弯/腰弯均为主弯;5型:胸腰段/腰弯;6型:双弯(胸弯和胸腰段/腰弯),胸腰段/腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型;腰弯A型:骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎,腰椎侧凸和旋转不明显;腰弯B型:腰椎轻、中度 侧凸,骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘(顶椎为椎间隙时)接触;腰弯C型: 腰椎有明显的侧凸畸形,骶中线位于腰椎顶椎或椎体(顶椎为椎间隙时)的外侧;同时根据 胸后凸(T5~12)在矢状面的特点分为胸后凸-、N、+(-:<10°,N:10°~40°,+: >40°)。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形,而且分型较为复杂(共42种分 型),尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性,但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等(2003年)的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型,但该分型系统较过去的分型更为全面。邱贵兴等(2002年)根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析,提出了 IS新的分型方法-PUMC(协和)分型系统,该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定,根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型,1个顶点为Ⅰ型,2个顶点为Ⅱ型,3 个顶点为Ⅲ型,每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型,共 计13个亚型(表1)。PUMC(协和)分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中,符合临 床上IS的特点,而且便于记忆,是一种较全面的分型方法。表1PUMC分型手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为,对处于生长期、Cobb角>50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好,即使侧凸的Cobb 角较大,也应慎重选择手术治疗,否则可能导致脊柱的平衡丧失,反而会出现明显的外观畸形。(一)后路融合水平的选择自1914年Hibbs首次采用脊椎融合术治疗侧凸以来,AIS手术是否成功有赖于对融合节段 的正确选择,选择不当易引起脊柱侧凸的加重和矫正后角度的丧失。近年来随着三维矫形系 统的广泛应用,手术后失代偿现象时有发生,因而术前正确分析侧凸的类型、区分主侧凸与 代偿性侧凸,并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS手术疗效,预防术后失代偿的 关键。由于目前尚无公认统一的三维分型系统,因此一般多采用King分型来指导AIS的治疗 。对KingⅠ型侧凸,融合应包括胸弯和腰弯,尾端固定至稳定椎。Ⅱ型侧凸的融合水平应达 到中立椎,且不能超过稳定椎,否则术后易发生失代偿。Ⅲ型侧凸由于腰弯不越过中线,融 合至稳定椎的上一椎体常可达到满意的脊柱平衡。对于KingⅡ、Ⅲ型侧凸,胸腰椎接合部有 后凸时,应融合至远侧的稳定椎,而且凹侧的远侧钩应反向放置,使T12L1间产生椎板与椎 板的环抱,凸侧边的下钩反向向下放置,这样可使接合部的胸椎后凸平稳过渡为腰椎前凸。 Ⅳ型侧凸远端融合和固定至稳定椎时能取得最佳的效果。矫正Ⅴ型侧凸时,应避免对近端的 胸弯估计不足,手术时对下胸弯矫枉过正可引起术后双肩不对称。对术前左肩高或双肩平行 ,但上胸侧凸>35°,顺应性差(反向弯曲线片显示侧凸>20°)者,应融合上下胸侧凸。AIS的手术治疗中应注意:(1)King Ⅱ型侧凸,若存在腰椎旋转≥Ⅱ度,且在反向弯 曲X线片上旋转不能矫正时,应同时融合胸弯和腰弯;(2)对于腰弯>40°的King ⅡA型侧 凸,手术中对胸弯的矫正不能过多,否则术后会出现腰弯的角度加大、旋转加重而导致躯干 偏移;(3)伴有腰骶弯曲的King Ⅰ~King Ⅴ型侧凸,若L4倾斜>20°、反向弯曲像示L3 不能与髂嵴连线平行时,需融合至L4;若无上述表现但胸腰部后凸>10°者,远端亦应融合 至腰弯;(4)融合节段的远端不能超过稳定椎,否则术后将出现侧凸远侧延长(adding-on )现象。由于King 分型是以胸弯对侧凸进行分类,分型不完整,未包括单腰弯、单胸腰弯和三 弯,而且它是根据使用Harrington内固定器械冠状面矫形结果来分析的,因此将其应用于脊 柱侧凸三维矫形方案选择时并不合适。临床应用中躯干失代偿时有发生。Lenke分型针对每一型也提出了手术方案的选择,其依据为结构性侧凸均应融合,但未 提及具体的融合范围。而且,目前对于结构性侧凸的定义尚不明确,是一个容易令人混淆的 概念,因此在临床应用中有时难以依此分型来指导手术。PUMC分型针对每一型侧凸均提出了具体的手术入路选择、手术融合范围选择,临床应用 简单、方便,实用性好。经临床验证,手术指导意义大(具体见中华骨科杂志,2003,23( 1):1-9)。发育尚未成熟的青少年患者在迅速生长期间,后路融合的脊柱可能对发育的脊柱产生栓 系作用,脊柱前柱的继续生长可产生“曲轴现象(crankshaft phenomenon)”。Shuffleba rger指出,对侧凸顶椎周围行前路椎间盘切除并融合,破坏产生变形作用的生长中心,可预 防“曲轴现象”的发生。目前的观点认为,对年龄<10岁、Risser征为0或1、Tanner指数为 Ⅰ的患儿,应采用联合前后路融合术来预防“曲轴现象”的发生。(二)前路手术AIS传统的手术治疗多通过后路融合和固定,后路手术一直是AIS治疗的金标准。前路手 术治疗侧凸,首先在侧凸的中心内对侧方移位和旋转椎体以最大距离施加矫正力提供了力学 的优势。第二,前路矫正侧凸通过短缩而不是延长脊柱,从而减少了手术中牵引性脊髓损伤 ,第三,椎体间的融合避免了后期曲轴现象的发生,亦减少了术后内植物的突出。此外,前 路手术可保留更多的运动节段,减少了融合远端退变的危险。骨盆上更多自由的运动节段存 在,使远期下腰痛的发生明显减少。胸腰段及腰段AIS是前路手术最好的适应证,前路椎间盘切除、融合及内固定,既可达 到优良的矫形,又可最大限度保留腰椎的活动度。Lee等认为为维持脊柱矢状面的平衡,侧 凸近端后凸角度超过5°的所有节段均应包括在融合范围内;同时应注意胸弯必须较柔韧足 以代偿腰弯的矫形,以免引起术后矢状面的失代偿。一般认为腰椎及胸腰段AIS前路融合固定的范围为上端椎至下端椎,有学者认为若结合 应用椎间融合器,可更好地维持和恢复胸腰段及腰椎的生理前凸。为保留更多的运动节段, 有学者对腰椎及胸腰段AIS采用过矫结构性侧凸、短节段固定的方法,为达到术后理想的躯 干平衡并保留更多的运动节段,术前应根据站立位及反向弯曲位X线片来确定融合的范围, 其标准为站立位X线片若顶椎为椎体,则融合顶椎及其上下各一椎体;若为椎间盘间隙则融 合椎间盘上下各二椎体;凸侧反向弯曲X线片顶椎上下椎间隙开始张开的椎体不应融合;凹 侧反向弯曲X线片融合远端的椎体同骨盆平行为选择性融合的次要标准,短节段固定时应注 意对结构性侧凸达到过矫方能达到满意的疗效。但术后固定节段常有轻度的后凸,并且一些 患者术后出现固定远端的椎间隙张开及退行性变化,虽未发现有害的影响,其远期的疗效如 何尚需更长期的随访。Gielh等认为短节段固定不易获得腰椎前凸的矫正,建议行前路固定 应包括上下端椎范围内的椎体,同时远端固定椎和骨盆之间的倾斜度,反向弯曲X线片上不 能大于15°,旋转不能超过20%。近年来不少学者主张对胸椎AIS采用前路手术治疗,认为其较后路融合术对腰椎的自发 性矫效果好。前路融合一般仅需至胸弯的下端椎,而后路融合至少要达到下端椎远侧最近端 的稳定椎,而且前路融合还可弥补对胸椎后凸的矫正不足,因而前路手术具有一定的优越性 。(三)前、后路手术对于60°以上的僵硬性侧凸(反向弯曲X线片侧凸矫正<50%或<30°)一般均主张先前 路松解然后再根据患者的全身情况选择一期或二期后路矫正侧凸。前路松解包括:椎间盘切 除、前纵韧带松解、椎体骨骺软骨切除。近年来有学者在胸腔镜下行前路松解,可使脊柱侧 凸中较僵硬的节段获得一定的活动度,增加后路矫形的矫正效果,避免了开胸,具有创伤小 的特点,临床应用效果满意。对重度僵硬性侧凸有学者设计了分期治疗方案,对畸形矫正分期渐进,各期解决不同的 问题。松解期,切断挛缩的软组织及部分解除限制矫正的结构因素,使僵硬性侧凸转为非僵 硬性侧凸。牵引期,通过缓慢延长,增加脊柱、神经对牵拉的耐受性,特别是脊髓对缺血的 适应能力,使脊髓能在最大可耐受情况下达到畸形的最佳矫正。内固定植骨融合期,后路矫 形内固定、植骨融合。但重度僵硬性AIS的手术治疗单纯的前路松解联合后路手术治疗,并 不能达到预期的矫形目的,在前路松解的同时联合应用脊柱截骨或胸廓成形术来改善脊柱的 活动度可增加脊柱侧凸的矫形,提高重度僵硬性AIS的治疗效果。
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、 Sche uermann's 病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。 胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定,脊柱支撑功能丧失,从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫,同时后凸畸 形状态下脊髓受到的牵张,以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。 此外,后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸,椎体前移等病理变化,并可引发下腰痛。研究 发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大,畸形组与正常对照组分别为 65.6 °和 33.7 °,其中上腰椎前凸更为显著;椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组;患者中一半出现下 腰痛。 Winter RB. 等报道,在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。 因此,掌握不同病因所致畸形的特点,以及正确的诊治原则,对胸腰段后凸畸形的治疗 至关重要。 一、 先天性脊柱后凸 1 、分类 包括Ⅰ型 - 椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型 - 椎体分隔不全,以及Ⅲ型 - 椎体形成缺陷合 并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段,Ⅱ型多见于胸腰段。 2 、自然病程 Ⅰ型患者自然发展过程险恶,绝大部分将持续进展,据 Robert B Winter 报道,约 95% 。 在发育缓慢期( 3 ~ 10 岁),畸形进展不易发觉,而在青春期进展迅速,亦是截瘫的好发时 期。 3 、治疗 目前,尚无成功的非手术治疗方法,牵引的危险性较大,现已弃用。因此,先天性脊柱 后凸需手术治疗。手术方案有两种:单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应 症:一是早期( 5 岁以下)发现的 I 型畸形,仰卧侧位片畸形小于 50 °者;二是 5 岁以下Ⅱ型 畸形无需矫形,仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者,术后需矫形石膏而非支具外固定。前后 路联合融合术,前路松解植骨,后路植骨,青年或成人可行后路矫形内固定,若年幼不适于 内固定,可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫,前路松解时需充分减压。 二、强直性脊柱炎 1 、手术适应症 强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病,与 HLA-B27 有关。此病诊断并不困难。大部分患 者不需外科治疗。手术适应症是相对的,有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形,目的主 要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于 70 °,整个脊柱后凸大于 55 °,腰椎后凸大于 15 °,需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形,但对脊 柱本身而言,即使胸椎或颈椎有过度的后凸,仍首选腰椎矫正,一般情况均能充分矫正畸形 。 2 、手术方法 后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术,并于 截骨水平上下 2-3 个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形,在矫正后凸的同时使脊柱短缩 ,避免神经的牵拉损伤,特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者,可 减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大,增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于 大多数患者,但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足,可增加截骨节 段。 多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸,这比单节段截骨优越,并更接近生理状态,而且 术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨,通常需截骨 5 个节段。故其创伤较单节段 大;如节段松解不够,截骨矫形的作用常常只发生在 1-2 个节段。 3 、术前注意事项 对于强直性脊柱炎术前患者,应充分评估其全身状况,特别是胸廓扩张受限程度及肺功 能。此类患者常合并骨质疏松,了解骨密度能对手术内固定的可行性提供参考。另外,对于 同时合并有髋关节屈曲挛缩者,要先矫正髋关节,以免脊柱后凸改善后使髋关节屈曲挛缩进 一步加重。 三、 Scheuermann's 病 1 、 病因 此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定,男性多见,有家族性发病倾向。一 般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关,不影响椎体的垂 直生长,而且有患者在骨骺未出现前发病( 10 岁内)。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向 前突出有关,还有学者认为此病与姿势不良有关。 2 、诊断 本病的主要诊断依据为, 青少年在胸椎中至少有 3 个相邻椎体有楔形变。 Sorensen 的放 射学诊断标准为胸椎中至少有 3 个相邻椎体有 5 °或 5 °以上的楔形变,常伴有椎间隙变窄和 S chmorl 结节。 90% 的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎,后凸顶点在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸,顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时,可出现背痛,一般在 停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大,亦可出现下腰痛。本病与姿势性后 凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变,脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。 3 、自然病程 本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进 行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于 75 °,除背痛外不会有长期不适,且背痛常 较轻,一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形,甚至出现神经损害。有学者发现成 人畸形严重者,未经治疗的后凸可呈进行性加重。 4 、治疗 脊柱后凸进展缓慢(小于 50 °)的青少年仅需定期拍片检查,直至骨骼发育成熟。单独 姿势锻炼对本病无长期矫正作用,但与支具治疗结合可使脊柱柔韧,矫正腰椎过度前凸,增 强脊柱的伸肌。对于腰椎 Scheuermann's 病者应避免提重物,经锻炼症状可在 3 ~ 6 个月内缓 解,无需其他治疗。 支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗,几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点 在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习,支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后 2 年 。虽然支具早期疗效明显,但随治疗进行,会有 15% ~ 30% 的疗效会丧失。 手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大 于 80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟;成人后凸大于 75 °并造成持久功能障碍性疼痛,经 至少 6 个月保守治疗无效者;要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国 外经验为,当骨骼未成熟,前柱仍可生长,且过伸侧位片上后凸可矫正至小于 50 °,可行后 路手术。以缓解疼痛为主要目的的老年患者,可行单纯后路手术。为了长期疗效,国外大多 数学者提倡前后路联合手术。前路松解,椎间植骨,后路切除关节突,矫形、内固定。对于 胸腰段后凸型患者,固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个 1-2 个椎体。术后并发症主要 为固定的交界处出现后凸,与固定的节段不足有关。 四、创伤性胸腰段后凸畸形 随着近年来交通事故的增加,胸腰段骨折病例明显增多。创伤所致后凸畸形已成为临床 常见的病因。胸腰段稳定型的新鲜骨折可保守治疗,不稳定型可根据情况选择前路、后路、 前后路联合手术进行矫形稳定。临床上较难处理的是陈旧骨折所致的后凸畸形。我科对 62 例 陈旧胸腰椎骨折总结后发现,胸腰段骨折引起后凸畸形的原因主要是临床对脊柱创伤早期治 疗不当,如不稳定骨折未手术治疗、术式选择错误、固定节段不够或错误、内固定器械选择 错误及内固定失败等。因此,掌握胸腰段骨折正确的治疗原则,并合理运用手术技术和手术 器械,对治疗至关重要,可有效的避免日后出现胸腰段后凸畸形。对陈旧胸腰段后凸畸形是 否选择手术,选择何种手术方式,后凸畸形是否需要矫正等问题均是临床上常面临的问题。 国外学者对 48 例创伤性后凸畸形回顾性研究发现, 94% 患者有疼痛等神经症状, 46% 后凸 畸形有进展, 36% 存在不稳定并与疼痛及神经症状密切相关, 27% 神经损害加重,手术矫正畸 形 26% , 98% 患者术后疼痛消失或显著缓解。 截骨矫形的适应证为陈旧骨折伴有僵硬性角状后凸畸形,需要矫正的后凸畸形角度尚没 有明确界定,多数认为大于 20 °的后凸畸形应该矫正。 手术术式主要包括单纯后方截骨矫形、前后路松解截骨矫形内固定以及单纯前路松解矫 形。( 1 )单纯后方截骨的优点:一个手术入路;截骨面闭合,稳定,有利融合。缺点:脊 髓周围操作多,再次手术瘢痕的影响大、增加损伤风险;截骨程度受到一定限制(脊髓短缩 、堆积)。( 2 )前后路联合截骨的优点:脊柱松解满意,而且简单;可显著矫正不同程度 的后凸畸形;有效松弛脊髓,但不会出现明显的堆积、皱折;减少脊髓周围的手术操作,相 对安全。缺点:如前后同时固定,需 2-3 个手术,手术时间可能延长;如仅后方固定,局部 稳定性稍差,植骨融合可能受到影响;治疗费用增加。 关于椎体截骨术可矫正的后凸畸形, Heinig 认为在 T12 ,适合矫正短节段 40 °~ 50 °的 后凸畸形, Gertzbein 等则认为截骨矫形应限制在 30 °~ 40 °,否则脊髓过度短缩、扭曲、 堆积。 Wu SS 认为后方截骨矫形最大可矫正 60 °。 Kawahara 认为后方闭合、前方张开截骨最 大可矫正 61 °,超过 40 °~ 50 °后凸畸形也适合此方法。 我们总结分析了截骨矫形术治疗 28 例陈旧胸腰椎骨折继发后凸畸形的效果。后凸畸形 Co bb 角平均 42.4 °( 20 °~ 82 °),均有神经损害,其中 21 例曾进行过单纯椎板减压手术或附 加各种器械的固定。手术方法有三种:前方椎体间隙松解植骨 + 后方经关节突截骨矫形固定 1 3 例;后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘,使用器械闭合截骨面 12 例;前 方松解、椎体间撑开、植骨、固定 3 例。全部患者后凸畸形矫正率平均为 88.2% ( 37.4 °/ 42 .4 °)。我们认为:> 20 °的角状后凸畸形应截骨矫正;前后方联合截骨适合多种畸形的矫 正,特别是后凸> 40 °;后路截骨矫形固定适用于角度较小(小于 40 °)的后凸畸形,单纯 后凸畸形< 40 °的可采用经椎弓根椎体截骨,后凸畸形< 40 °合并椎管内突出物的可采用经 关节突椎体间隙截骨。 通过相关病例总结,我们发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度,有效减小腰椎过度前凸 及椎体滑移倾向,并能有效缓解腰痛,获得稳固的远期疗效。 截骨术可以解除脊髓的直接压迫—切除突入椎管内的致压物,解除脊髓的间接压迫—短 缩脊柱,松弛脊髓,稳定脊柱—消除局部动态刺激损害。因此,对于合并脊髓不全损伤的病 例即使病史较长,手术治疗仍然可能获得一定疗效。 近几年来,我们对脊柱截骨方式做了改进,( 1 )对超过 90 °的严重脊柱后凸畸形,采 用脊柱节段切除,后方经椎弓根螺钉器械矫形固定、经后方或前方支撑植骨固定;( 2 )对 5 0 ° -90 °的后凸畸形,采用经后方截骨、经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高、闭合后方 截骨面,矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果;同时避免了脊髓过度短缩的问题 。初步经验表明只要正确掌握技术要领,该方法矫正率高、固定节段相对短、比较安全,可 以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。 参考文献 1. 陈仲强,等。中华外科杂志, 2000 , 38 : 824-26 2.Winter RB. Congenital kyphosis.In Bridwell KH.Textbook of Spinal Surgery, 2nd ed. Lippincott Raven, 1997 3. 田耘,等。胸腰椎陈旧骨折手术原因探索。硕士研究生毕业论文, 2002.5 4.Malcolm, B B W, et al. Post-traumatic Kyphosis. The journal of bone and jo int surgery, 1981, 63-A:891
近 20 多年来,骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断 与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶 性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生
腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导,腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ~ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面:①术前诊断错误;②手 术指征错误;③手术
胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄,所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因, 80% 以